小儿气管、支气管异物27例误诊分析

杨宇英，牛亚林，2，刘 静，3，刘亚超，薛 刚，尚小领

（1.河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉－头颈外科，河北 张家口 075000；2.河北省万全县中医院耳鼻喉科，河北 万全 076250；3.河北省张家口市下花园煤矿医院耳鼻喉科，河北 张家口 075313）

气管、支气管异物是耳鼻喉科的常见急症，现在虽呈下降趋势，但仍为儿童死亡的一个重要原因［1］，多发生在3岁以下的婴幼儿，早期诊断，积极救治，对减少并发症、提高治愈率至关重要。现对我院收治的27例小儿气管、支气管异物误诊病例分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001-2010年河北北方学院附属第一医院收治的27例小儿气管、支气管异物误诊病例，男16例，女11例；年龄10个月～4岁；异物存留部位：气管1例，左侧支气管11例，右侧支气管13例，双侧支气管2例。异物误诊时间：最短7d，最长13个月，其中1月之内者20例。异物种类：植物类24例，其中包括花生米、豆类、葵花籽 （皮）、西瓜子、核桃仁等；特殊异物3例，包括塑料玩具、鸡骨等。误诊情况：误诊为慢性支气管炎急性发作2例，哮喘2例，吸入性肺炎2例，急性喉炎4例，急性气管、支气管炎5例，支气管肺炎12例。误诊医院：基层卫生院15例，县级医院8例，省、市级医院4例。患者主要临床表现为反复咳嗽、咳痰、发热。

1.2 治疗方法

所有患者经分析既往临床资料并结合胸片 （或胸透）和 （或）CT表现初步诊断为气管、支气管异物，并进一步行硬质支气管镜诊治。27例患者中25例在表面麻醉下经硬质支气管镜取出异物，2例全麻下经硬质支气管镜顺利取出异物。

2 结 果

27例患者术后全部顺利康复，反复咳嗽、咳痰、发热等临床症状消失。

3 讨 论

气管、支气管异物是临床常见的危重急症之一，也是耳鼻咽喉专科医生需要经常面对的一个临床急症［2］。要降低气管、支气管异物并发症发生的机率、改善预后，早期、及时和准确的诊断是关键，其诊断主要依据典型的异物吸入史、明确的临床症状 （阵发性、刺激性呛咳和紫绀）、重要的专科体征和相关的辅助检查 （X线或CT检查），其中有无典型的异物吸入史 （表现为阵发性、刺激性呛咳和紫绀）是明确诊断的重要依据［3］。但目前基层医院误诊率仍很高，误诊原因分析如下。

3.1 异物史不典型，症状欠明确

无典型的异物吸入史往往是造成患者长期误诊的主要原因，异物被误吸入气管、支气管后若阵发性、刺激性呛咳和紫绀等症状持续时间短时，患者容易忽视或患者发病时家长不在现场，典型病史无法准确描述而误诊。本组中多数病例在一定程度上存在追问典型异物病史不详而导致延误诊断；另外，葵花籽皮、塑料玩具、鸡骨等异物的误诊均因异物较小、临床症状不明确、辅助检查阴性而致。

3.2 胸部检查不详细，过分依赖辅助检查

气管、支气管异物患者的胸部听诊对于其诊断很重要，异物进入气管内听诊可闻及肺部哮鸣音，多数患者的患侧会出现呼吸音减弱现象，而气管异物一般异物较大，吸气性呼吸困难及紫绀症状较明显，而哮鸣音较少，如果异物为活动性，体征常常多有变化。对于气管、支气管异物X线检查的阳性率与异物的种类有关，金属异物在X线检查时可以直接观察到异物影，而植物性及塑料异物却不能直接被发现，因此，辅助检查征象仅可作为诊断的参考依据。本组误诊的病例以植物类为主，而植物类异物会产生具有刺激性的游离脂肪酸，导致呼吸道黏膜发生急性弥漫性炎症并继发感染，临床表现多为肺部感染或慢性炎性肿块等特征，X线等辅助检查提示为局限的高密度影像，最终误诊为炎性疾患。本组中1例塑料玩具、2例鸡骨片异物、2例碎葵花子 （皮）异物在X线片上均未显示，造成辅助检查阴性而误诊。

3.3 对本病认识的欠乏

本组病例中基层乡镇卫生院误诊15例，县级医院误诊8例。乡镇医务工作者对气管、支气管异物认识欠乏，缺少临床经验，接诊医师忽略了对患者典型异物吸入史的反复询问。多数患儿或家长医学专业知识缺乏，误认为吸入异物后刺激性呛咳、紫绀等症状缓解 （异物固定期）也就平安了，往往没有反映出或忽略了典型的异物吸入史，待并发症出现后才来就诊，从而延误了患儿的诊断和治疗。

气管、支气管异物延误诊断的原因复杂多样，早期、及时和准确的诊断是关键，应大力提高各级医务工作者对气管、支气管异物的认识及诊疗水平，积累临床经验。诊断时特别注意异物吸入史不典型及无明确症状的患儿，采集病史应详实、全面、认真，尤其应重点详细询问发病病程、发病诱因 （如：哭闹、嬉笑或跌倒等）及伴随症状等临床资料。对于胸部放射检查可作为辅助检查手段，亦可利用CT、纤支镜等检查手段，支气管镜检查既可作为诊断也可用作治疗，应尽早进行。

［1］Fraga J C，Pires A F，Komlos M，et al.Bronchoscopic removal of foreign body from airway through tracheotomy ortracheostomy［J］.J Pediatr（Rio J），2003，79（4）：369-372.

［2］郭运凯，蔡霞红，谢鼎华，等.喉、气管及支气管异物诊治20年回顾［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（3）：173-176.

［3］薛刚，尚小领，林彦涛，等.气管支气管异物3018例临床分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14（5）：372-374.