深化医保付费方式改革的实践与思考

■张廷平

改革医疗保险付费方式，是深化医药卫生体制改革的客观要求，对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构发展等有着重要作用。

成都市推进医疗保险付费方式改革的实践

成都市自实施基本医疗保险制度起，就坚持以保障全民“病有所医”为目标，在构建统筹城乡医疗保险体系、推进医疗保险制度城乡一体化的同时，不断探索医保付费方式改革。目前已形成了以项目付费为主体，以床日付费、病种付费为辅助，以医保药品和医疗服务费用谈判为实现路径的多元化付费方式，提高了医保基金的使用效能。全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金政策范围内报销比例分别达85.3%和73.5%。

围绕降低医疗服务成本，试行定额付费。以每人次每床日医疗费用为一个付费单元，在收集整理不同病种的费用数据并测算分析的基础上，对病程长且临床路径较为清楚单一的慢性病、老年病实行按人头按日定额包干结算，定额结算标准根据各定点医疗机构的实际情况确定，目前已在18所定点精神卫生专科医院、2所定点慢性病医院实行。

围绕加强基金收支预算管理，推行总额控制。按照“总额控制、年终考核、弹性结算”的思路，以医疗保险《服务协议》为载体，将基金刚性预算与费用弹性结算有机结合，对全市定点医疗机构实施总额控制结算管理。每个定点医疗机构的住院统筹支付总控指标，依据年内医保基金收支预测情况、各定点医疗机构历年医保费用结算情况确定。为确保总控指标实施不影响医疗服务质量，《服务协议》明确了具体的结算办法，即年内累计拨付额在总控指标内的部分按实际费用结算；超过总控指标的部分按实际费用的70%拨付，剩余30%作为暂留款，年终根据定点医疗机构服务质量及实际有效工作量考核情况，以及基金收支情况予以适当补偿。既体现了医保基金收支预算的刚性管理，又实现了定点医疗机构与医保经办机构共担基金风险的控费格局。

围绕规范临床诊疗行为，探索按病种付费。2011年，从卫生部门已公布临床路径的病种中，选择诊断标准明确、诊疗规范、治愈标准和疗效确切，并发症、合并症少的急性阑尾炎等10种疾病 （对应疾病编码ICD-10共43个疾病），与定点医疗机构协商谈判并达成协议，实行按病种定额付费。这43个疾病实行按病种定额付费后，参保人员个人自付比例平均23.5%、最低的仅12%。

围绕提高全民基本医保水平，建立医保谈判机制。以市医保经办机构为需方总代表，以医药供应商和医保“两定”机构为供方，进行基本医保药品和医疗服务费用谈判工作。截至2012年底，已开展药品谈判9个批次，谈判定价药品共计1033个品规，谈判价格在四川省药招挂网价基础上最高降幅30%、平均降幅6.5%，累计减轻参保人员医疗负担7000余万元。

围绕减轻定点医疗机构垫支压力，建立周转金制度。按照监管与激励并重、促进定点医疗机构加强自我管理、兼顾基层医疗机构发展的思路，采取年初预拨、年终清算方式，建立基本医保结算费用周转金制度。周转金以定点医疗机构上一年度月平均结算额为基数，预拨标准最高不超过2个月平均结算额。

进一步深化医疗保险付费方式改革的思路

医疗保险付费方式改革涉及各方利益的调整。随着医药卫生体制改革的不断深化，成都市深化医疗保险付费方式改革，在国家医药卫生体制改革总体框架指导下，应坚持保障基本、健全机制、加强管理的思路，着重抓好三项工作落实。

——制定总额控制管理办法。围绕医保付费方式改革目标，结合现行基本医疗保障制度框架和管理体制，制定出台 《成都市医疗保险总额控制管理办法》，确保总控方式的科学性和严谨性。

——扩大按病种付费范围。采取样本抽样分析、个案情况剖析比对、实名基线调查的方式，本着稳妥高效、分步推进的原则，分批遴选一定数量的病种，与定点医疗机构协商谈判，逐步扩大按病种定额付费范围。

——完善慢性病、大病支付制度。采取优化病种分类、强化准入标准、引入第三方评审等方式，完善门诊特殊疾病管理办法，对门诊特殊疾病实行分类管理、分类结算，构建适应性更强、控费力度更大、管理更加科学的多元化复合式门诊特殊疾病付费制度。

——提升医保谈判综合效应。按照固强补弱、统筹兼顾、突出重点的原则，在积极扩大医保药品谈判范围的同时，逐步将高值耗材、植（介）入类医疗器械、大型设备及相关诊疗项目纳入谈判范畴，并将谈判结果纳入“两定”机构协议管理，以不断提高医疗保险谈判的综合效应。