内镜黏膜下层剥离术的护理配合

王 丽，张予蜀

内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是 在 内 镜 黏 膜 切 除 术 （endoscopic mucosal resection，EMR）的基础上发展而来的新技术，它可以对较大的消化道病变实行一次性完整剥离切除，提供完整的病理诊断资料，病变复发率也较低［1］。ESD治疗效果与外科手术相似，又能使大部分病人免除了传统手术的风险及术后对生活质量的严重影响。ESD助手是由护士在内镜诊疗中的角色转换而来，其配合熟练程度、对器械的掌控、风险意识的建立以及应变能力都对ESD的成功具有重要影响。我科2010年6月—2011年12月共开展ESD治疗48例，现将关于助手配合体会介绍如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组48例病人，因消化道早期癌变及癌前病变进行ESD治疗，男32例，女16例；年龄47岁～91岁（69岁±22岁）；食管病变21例，胃部病变25例，直肠、乙状结肠病变2例。所有病人术前进行内镜染色、病理、超声内镜和胸腹部CT等检查，确定病变性质、范围、深度、周围有无肿大的淋巴结及血管分布情况，经过术前讨论，无治疗禁忌证。

1．2 方法

1．2．1 术前准备

1．2．1．1 仪器及药物准备 内镜为日本Olympus公司生产，带附送水功能的GIF Q260J型胃镜，相关附件有喷洒管、23G注射针（NM－200L－0423）、针状刀（KD－1L－1）、钩刀（Hook刀）（KD－620LR）、IT－2刀（KD－611L）、网篮、热止血钳（FD－410LR）、透明帽、钛夹（HX－610－135）、高频电刀装置、注水泵等。黏膜下注射液为亚甲蓝1mL＋肾上腺素1mg＋生理盐水100mL，内镜下染色剂为靛胭脂、卢戈氏液。

1．2．1．2 病人准备 评估病人的一般情况，了解全身重要脏器的功能，有无使用抗凝药物，完善各项常规检查，尤其应重视心电图、血常规、血小板、出凝血时间的结果。病人术前禁食、禁水至少8h，吸烟者应禁烟，以减少胃液分泌。做好病人的心理护理，发挥社会支持系统的作用，使病人情绪稳定，积极配合治疗，并签署知情同意书。

1．2．2 手术方法 内镜头端预装好透明帽，检查透明帽固定是否牢靠，常规插入内镜找到病灶，予染色再次确认病灶范围。①应用氩气刀（APC）或针状刀于病灶边缘外5mm～10mm处标记，每点间隔5mm左右。②将亚甲蓝1mL＋肾上腺素1mg＋生理盐水100mL混合溶液在标记点外侧进行多点黏膜下注射，至病灶明显隆起。③用针状刀和IT－2刀环周切开病变外侧缘黏膜，术中用针状刀或IT－2直接电凝止血。④补充注射后用Hook刀或IT－2刀剥离病变，保证病变与肌层分离。⑤妥善处理创面，用APC凝固渗血处及较小的裸露血管，或者直接用IT刀电凝较小或中等程度的裸露血管，较大血管予热止血钳电凝或钛夹夹闭。

1．2．3 术中配合 护士必须熟练掌握辅助器械的性能，根据病灶的具体情况遵医嘱使用，与术者默契配合，医护间的巧妙配合、交流对操作的成功至关重要。①做标记时注意观察手术医生标记的范围，并记住病变的位置和范围，APC伸出内镜头端5 mm～10mm，距离黏膜2mm～5mm，切忌紧贴黏膜，导致黏膜下气肿，影响后续操作。②按照医生的要求配制黏膜下注射液并用20mL注射器抽好备用。黏膜下注射过程中，护士掌握注射针，注射针头端暴露在视野中方可推针尖出鞘注射，如果遇到胃肠蠕动幅度很大时，应及时收针入鞘防止损伤正常黏膜。注射毕迅速将针收入鞘内，再退入镜内，以防针尖刺破内镜钳道。③黏膜预切开时，根据不同的病灶部位选择黏膜预切开的位置，食管和胃一般在病灶的远端（肛侧）预切开，直肠在病灶的近端（口侧）预切开。根据病灶的部位、深浅选择合适的器械，调整出针的长度，如食管可将针状刀出针控制在0．5mm～1．0mm，助手控制刀要灵活，黏膜预切开的位置、深浅与手术成功与否密切相关。理想的切开深度应暴露蓝色的黏膜下层。④病灶环周黏膜切开后，可补充注射后再用IT－2刀或Hook刀进行黏膜下层剥离，调整内镜使先端帽插入黏膜下层，暴露剥离的平面，同时助手根据不同的层面调整Hook刀头的方向。时刻注意有无出血、血管裸露及穿孔。助手必须同步与术者交流，领会术者意图，保持与术者心手一致。⑤创面处理要仔细，及时找出裸露的血管用热止血钳夹闭、IT刀电凝、APC凝固覆盖创面，切忌过度电凝。术后密切观察生命体征，一旦有出血征象应立即急诊内镜下处理，切实做到防止出血及迟发出血。⑥标本的处理。内镜整块切除的标本，应平展后用大头针固定四周于平板上，生理盐水洗净后染色，观察是否完整切除并测量病变大小，将平板固定于甲醛液中。切忌将标本直接置于甲醛液中，因为病变固定后的蜷缩直接影响病理诊断的准确性。

1．2．4 并发症处理 ESD治疗中最常见的并发症是出血，术中必须有意识地防止出血的发生。在切开或剥离后如创面出血立即用Hook刀或IT－2切开刀直接电凝出血点，边剥离边止血，如果1次或2次电凝不能止血，立即换用钛夹或热止血钳，预防过度电凝后导致延迟性出血或穿孔。助手注意根据术者意图调整高频电刀的内镜电切模式和电凝的设置。止血尽可能在保持内镜视野清晰的状态下进行，盲目止血易发生穿孔。术中止血时可用带附送水功能的内镜，用灭菌用水反复冲净创面。穿孔是另一种严重并发症。由于病灶本身和操作因素出现的穿孔在术中要及时发现，助手在操作的同时密切观察心电监护和全身情况，一旦发现病人氧饱和度下降或气道压升高、腹部膨隆、皮下气肿或操作中注气后消化道腔道不能打开，往往提示穿孔发生，应立即暂停操作，仔细寻找穿孔部位，较小的创口予钛夹夹闭。较大者可联合使用钛夹和尼龙绳封闭，一旦意识到内镜下封闭困难，应及时终止手术并转外科开腹或腹腔镜治疗。病人出现腹腔游离气体较多而影响呼吸和血氧饱和度时，立即腹部穿刺减压，及时清除口腔分泌物。术后置入鼻胃管行胃肠减压并抑酸抗感染等对症治疗。

2 结果

48例ESD治疗成功率达100%，其中3例出现并发症，1例术中食管穿孔，经钛夹2枚夹闭穿孔处后完成ESD；2例为迟发出血，经急诊内镜下止血（APC、黏膜下注射等方法）成功，均经保守治疗后好转。

3 讨论

内镜黏膜下层剥离术是消化道早期肿瘤及癌前病变一种新的治疗方法，病人恢复快、住院时间短、医疗费用低，具有与外科手术相同的治疗效果，减轻了病人行外科手术的痛苦、经济负担并改善其术后的生活质量。在所有内镜操作中，ESD时间长、技术难度高、出血和穿孔发生率高，除要求术者具备熟练的内镜操作技术外，更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队［2］，其中护理工作尤为重要。该手术的成功离不开操作医生和助手的密切配合，包括在术前精心准备，所用设备及器械的熟悉及灵活应用，术中默契、熟练的配合，积极预防和处理可能发生的出血和穿孔等并发症［3］。另外，术后应予以严密的观察和治疗。术中助手保持与操作者协调统一、心手一致，显得非常重要。本组2例术后迟发出血与术中创面处理不完善相关，1例穿孔与黏膜下层剥离时视野不佳、盲目操作有关。

近年来，内镜器械的改进也是提高手术成功率的关键，但ESD操作人员的培训不容忽视［4］。ESD助手培训也很重要，要经过理论知识的学习、观摩、正式操作3个阶段。①对ESD技术相关专科知识的学习：了解ESD适应证及消化道早期肿瘤的判断，了解消化道解剖位置、分层，了解术前经过超声内镜的判断病变侵犯层次、大小对ESD操作成功的重要性。②观摩阶段：掌握术中所需附件器械的功用、性能、使用方法及保养方法，掌握ESD的操作方法及技术要点：包括术前评估、标记、黏膜下注射、黏膜环周切开、黏膜下层剥离、创面处理、标本处理，掌握ESD术中及术后可能出现的并发症如消化道出血、穿孔、狭窄等的处理方法。③正式操作阶段：支持ESD的技术准入可能需要30例以上的操作经验的观点，初期需要在上级护士的指导下操作，医生和护士均需有熟练掌握内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下并发症（出血、穿孔、狭窄）处理技巧的基础［5］。

［1］ Gotoda T，Yamamoto H，Soetikno RM．Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer［J］．J Gastroenterol，2006，41：929－942．

［2］ Kakushima N，Fujishiro M．Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms［J］．World J Gastroenterol，2008，14：2962－2967．

［3］ Mannen K，Tsunada S，Hara M，et al．Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors：Analysis of 478lesions［J］．J Gastroenterol，2010，45：30－36．

［4］ Kakushima N，Fujishiro M，Kodashima S，et al．A learning curve for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms［J］．Endoscopy，2006，38：991－995．

［5］ Yamamoto S，Uedo N，Ishihara R，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer performed by supervised residents：Assessment of feasibility and learning curve［J］．Endoscopy，2009，41：923－928．