输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石80例体会

王国民

河南平舆县中心医院 平舆463400

因输尿管管腔小、位置深等特点，应用开放性手术治疗输尿管结石创伤重、术后恢复慢和并发症多。近年来，随着内镜技术的发展及新的治疗手段逐渐普及，输尿管镜下气压弹道碎石术(URL)的临床应用越来越广泛。2009-04—2012-04，我院应用URL治疗80例输尿管结石患者，疗效肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例中男49例，女31例;年龄20～74岁，平均35.5岁。均为输尿管中、下段结石，左侧51例，右侧29例。临床症状多为腰腹部疼痛及血尿。术前均行KUB、IVU、B超检查确诊。行血Cr、BUN、心电图、血尿常规，出凝血时间及尿培养等检查，排除URL禁忌证。

1.2 方法 患者取截石位，用硬膜外阻滞麻醉或腰麻加硬膜外阻滞麻醉。输尿管进镜方法有以下三种:(1)将输尿管镜套入导丝进镜:行输尿管扩张后，将导丝留在输尿管内，既可使扭曲输尿管伸直，又可作为输尿管进镜的引线与标志。将输尿管镜的工作通道，套入已插上的导丝，直视下沿导丝从尿道进入膀胱，并至输尿管口，使输尿管镜、输尿管壁段及整个输尿管处于一条直线。旋转镜体180度，使其斜面向上与输尿管上唇相对，用镜端挑起导丝，使输尿管口的上唇挑起，暴露输尿管腔后，手持镜体慢慢旋转进输尿管口内。进入输尿管口后将镜体再旋转180度使镜体复位至斜面向下。此时输尿管腔位于视野中心，顺管腔将输尿管镜向上推进。通过壁段输尿管时可能稍紧，应均匀用力，在穿过壁段时常有“突破感”，随之可见到具有光滑黏膜较宽的输尿管腔。一旦进入输尿管盆腔段，输尿管镜的视野可清楚看到整个完整的管腔。在输尿管髂部，输尿管跨过髂总动脉时，其走行发生变化，需下压镜尾，使镜端上抬才能看到管腔，此处常可观察到动脉搏动。当跨过髂部到达输尿管上段时，输尿管腔有一种豁然开朗的感觉，而且继续上镜时，将十分顺利，会感到上段输尿管随呼吸的移动。(2)输尿管镜沿着导丝外进镜:插上导丝后，直视下，沿着导丝外侧进入尿道、膀胱，然后找到输尿管口。一般情况下，行输尿管镜侧入法时，输尿管口应预先进行适当扩张。进镜时，要将输尿管镜置于导丝的下面或侧面，而不要置于其上面，这样就较易将输尿管口上唇挑起。当输尿管镜进入输尿管口后，紧跟导丝进镜，此时输尿管镜可以置于导丝上面。如果发现输尿管行程不明确时，也可在直视下逆行再插上另一条导丝，然后输尿管镜再沿着新插上的导丝向上推进直至肾盂。(3)直接进镜法:该法插入输尿管镜前不需要进行输尿管口及壁段输尿管扩张，也不需要导丝导管引导。在液压灌注泵或注射器的液压冲洗下输尿管口张大后，用输尿管镜从输尿管口直接插入输尿管腔甚至肾盂。

确定进入输尿管发现结石后，从输尿管镜操作道插入直径0.8～1.6 mm气压弹道碎石子弹体，手柄固定子弹体，并与空气压缩泵相连，轻触结石，启动气压(0.15～0.21 kPa)压缩泵，用单个脉冲或连续脉冲击及结石，将结石粉碎。如发现狭窄、赘生物，则行扩张术或活检术。镜检及治疗后，常规留置双-J管，留置4～6周后拔除。术后抗感染、多饮水。术后4～5 d复查B超或KUB。

2 结果

80例中75例(93.7%)一次性碎石治疗成功，3例再次行气压弹道碎石术，术后经X线摄片，结石均完全排出。15例患者术后1～3d出现低热，3例出现肉眼血尿、经对症治疗后消失。未发生大出血及术后感染等并发症。2例因输尿管穿孔，立即中转开放性手术，术后恢复良好。

3 讨论

URL是一项广泛应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术。其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石将结石击碎，其碎石的效力是超声碎石的20～30倍［1］。该方法对组织损伤小，患者术后恢复快、并发症少，仅对黏膜产生轻微损伤，很少产生水肿出血，且无长期不良影响。但作为微创手术，URL与操作者的技术和经验关系密切，若操作不当，可以引起种种并发症，本组主要的并发症为术后血尿、肾绞痛及发热。本组3例术后出现肉眼血尿与反复多次出入镜夹出结石引起输尿管损伤所致，及时给予以止血及卧床休息缓解。15例出现低热或轻度肾绞痛，与手术损伤、患者体质及术中灌注液压力过高造成肾实质反流等有关。经予以抗炎、补液、对症治疗后缓解。在我们开展此技术的早期，2例患者因输尿管穿孔中转开放手术，与患者输尿管狭窄、扭曲及输尿管镜操作不规范有关。本组术后均常规留置双J管，有利于肾积水引流及输尿管黏膜损伤恢复，防止输尿管梗阻、出血或继发性黏膜水肿，起到引流和保护支撑输尿管、协助排石作用。许长宝等［2］报告术后未留置双J管或输尿管导管的并发症发生率明显高于留置支架管组，应术后常规留置。

［1］王仁顺，谢蘅生，莫克俭，等.输尿管结石治疗进展与现状［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22(10):636-638.

［2］许长宝，何朝宏，王梅，等.输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(5):310-311.