腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理

王向征 赵忠耀 张会来 邱东文 杜文斌

河南济源市第二人民医院 济源454650

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有手术切口小、并发症少、恢复块等临床优势，已成为治疗胆囊良性疾病的首选方式［1］。LC中如损伤胆囊动脉出血，处理较为棘手。为探讨LC中胆囊动脉出血的处理及预防措施，2004-04―2012-10，我院共行980例LC，发生胆囊动脉出血40例，现对40例患者的临床治疗资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患者中男18例，女22例:年龄28～70岁，平均50.5岁。出血部位:胆囊三角区22例、胆囊床14例、胆囊壶腹4例。出血原因:胆囊动脉判断错误未上夹11例、用吸引器进行吸引的时候夹滑落10例、胆囊动脉与胆囊管并行9例、分离胆囊的时候误伤胆囊动脉7例，其他3例。

1.2 处理方法 用冲洗管快速吸出积血，以左手持分离钳夹住出血点，用右手持钛夹钳准确将出血点夹闭。如出血点在肝外胆管附近，可先用分离钳夹住出血点及其周围的组织，稍微向后牵开并用钛夹钳将其夹闭，主干出血时，用纱布块压迫出血部位，暂时将出血控制后，再用冲洗管将积血迅速冲洗干净。10 min后将压迫物移除，准确并且迅速运用钛夹夹住出血部位。

切忌在术野不清晰情况下进行止血操作，对于出血不能够有效处理者，应立即转为开腹手术，最大限度保障患者的生命安全。本组3例在腹腔镜下不能有效控制出血，立即中转开腹手术。

2 结果

40例患者中37例运用肽夹夹闭成功止血，3例中转开腹止血成功。止血时间2～40 min，平均22 min。术后未发生继发出血及膈下感染，未发生胆管损伤，均痊愈出院。

3 讨论

3.1 胆囊动脉常见出血原因(1)胆囊动脉的起源、数目以及走行变异，是导致LC中出血的主要原因［2］。(2)显露和解剖Calot三角时用力过猛，撕破胆囊动脉及其分支引起出血。(3)胆囊三角区内纤维结缔组织较厚且胆囊动脉很细，难以辨认，在未钳夹时剪开或切断。(4)分离胆囊动脉时剥得太光，组织少，钳闭不牢固，钛夹脱落。(5)胆囊动脉与肝外胆管致密粘连强行分离，特别是胆囊动脉与胆囊管致密粘连时强行分离，损伤胆囊动脉出血。

3.2 胆囊动脉出血的预防(1)熟练掌握胆囊动脉的粗细、走行，主干分出的早晚等变异。在解剖Calot三角时，应注意在胆囊下方、前方以及后方进行，看清楚胆囊动脉的所有分支，避免因视线不清或操作错误而导致动脉出血［3］。(2)为保证钛夹钳闭的牢固性，分离胆囊动脉主干及其分支时，不要“骨骼化”。(3)胆囊动脉若与胆囊管紧密粘连，不必将它们分开，一同钳闭即可，避免损伤动脉。(4)时刻注意胆囊管后方的胆囊动脉存在，在分离胆囊管后方时，如有韧性感觉，就可能为胆囊动脉，可先将已夹闭的胆囊管剪断一半，连同后方胆囊动脉在内再补加一枚钛夹后完全剪断。

3.3 处理措施 术中一旦发生胆囊动脉出血，切忌在术野不清晰情况下盲目进行止血操作。可先用纱布块压迫出血部位，暂时将出血控制，再用冲洗管将积血迅速冲洗干净。然后将压迫物由表及里逐层移除，准确将出血点夹闭。若不能够有效止血或出血点紧贴肝外胆管，立即转为开腹手术［4］，以免发生意外。

［1］李清华.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理［J］.中国实用医药，2011，6(8):110-111.

［2］吴新宇.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理［J］.医药论坛杂志，2011，32(7):60-61.

［3］李高举.浅析腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理［J］.河南外科学杂志，2012，18(2):87-88.

［4］王炳生.胆囊切除术中出血的原因与对策［J］.临床外科杂志，2002，1(1):8-9.