综合医院医疗费用管理改革的切入点及其核心内容*

张宝嫦

(佛山市第一人民医院财务科，广东佛山528000)

公立综合医院需要探索和改革的领域诸多，既有宏观层面的体制、机制问题，也有微观层面的运行机制和内部管理问题。近年来，因医疗资源的过度使用导致了医疗费用的超常增长，医疗服务价格也不尽合理［1］。

综合医院的经营管理具有全方位、高层次和多学科等特点，医疗费用管理作为其重要组成部分，不能以“孤岛”形式“游离”于医院整体发展与管理的大环境之外，否则难以充分体现其应有价值和作用。

一、突破传统观念束缚，增强对医疗费用管理的宏观认识

长期以来，医院经营活动中产生的庞大费用信息流多限于纸面的一系列数据。现阶段我国医院的管理决策层人员大都是来自医疗一线的专家学者，对医院费用管理缺乏深层次的认同感。医院的医疗费用管理不同于单纯服务行业如宾馆、酒店等，其涉及的内容广泛而复杂，堪称一项系统工程。医疗收费是市场经济条件下医疗机构赖以生存、运作和发展的主要经济支撑，但也因存在某些管理方面的缺陷而成为当今社会公众关注的焦点和医患纠纷的起源之一［2］。因此，无论是管理决策层还是职能管理部门，都应从宏观上加深对医疗费用管理的认识，不能忽视其在医院整体发展中所起的的重要作用。

二、注入知识经济理念，靠知识更新提升管理团队的整体水平

知识经济是一种新型的富有生命力的经济形态，它以创新为动力，以知识和高素质的人力资源为核心。美国经济学家卢卡斯认为，特殊的、专业化的、表现为劳动者技能的人力资本才是经济增长的真正源泉。

人类迄今为止所创造的一切知识，最重要的还是科学技术、管理及行为科学知识。21世纪，以知识为单元的管理模式将逐渐取代以往的经验管理模式，学习和教育将融于医院管理活动的所有环节。我院医疗收费人员的业务培训已制度化、常态化，目的是促进员工管理理念和知识结构的改变，以本岗管理知识为基础，兼顾对其他岗位业务知识的了解，熟悉基础医学知识和常用医学术语，在实践中不断提高自身的管理技能和沟通能力。健全并完善内部控制体系及合理的人才选拔机制，逐步建立一支与综合医院发展目标相适应的人才梯队，明确职责范围和业务处理权限，通过对医疗费用的管理和监控，为医院决策层和患者提供更精准并能真实反映医院整体医疗状况的费用信息。正确处理优势富集效应与团队效应的关系，管理者应通过反向思维而有意识地关注优秀员工周围的那些员工，发掘其所长，带动大家一起成长，以速度突显为目标，从起点超越，从特色突破，提升管理团队的整体水平。

三、以信息化建设为基础，加强与临床一线的沟通

信息共享是知识和技能创新的重要基础，完善的信息系统是医疗费用管理人员深入了解临床医疗活动流程必不可少的辅助工具。建立科学合理的计算机网络化流程控制，充分利用最新信息技术，构建更高水平的医疗费用管理平台，使医疗费用信息更全面、更系统、更可靠、更快捷、更贴近于临床。

以改进医疗费用管理方式为切入口，在实践中不断提升工作效率和水准，使医疗费用管理迈上一个新台阶［3］。组建医疗费用管理“联络小组”，主要成员相当于发达国家大型医院的“临床经济师”，定期与临床各科室负责人进行全面接触，详细了解科室学科发展规划和其他相关信息，开展面对面的互动式交流、沟通、分析和讨论。同时，对临床路径要有一个基本的认识，国内外大量研究表明，临床路径将患者就医的各个环节都作了具体而细致的、符合诊疗计划的规范，使不合理诊疗行为大大减少，患者住院费用亦随之降低［4］。

我科在启动新的医疗服务价格系统之前作了充分的调研和分析，确保从思路、技术和操作上能一次到位。将临床科室初步认可的收费项目编码设置默认值，对一些须多部门执行和不明确由哪个科室执行的医疗项目，则主动去临床科室咨询、调研，力保每个项目的设置准确无误。

四、以环节管理为切入点，以医疗服务项目为导向

(一)夯实环节管理基础，构建科学规范的收费价表库

收费项目价表库是医疗收费的航标和环节管理的基础，它为医疗活动提供了具体的收费项目及收费标准。构建一个标准、规范、科学、实用的医疗收费项目及价格管理体系，是规范住院收费管理的基础和重要保证［5］。我院自2007年初起，根据新物价政策的要求顺利完成了新旧医疗服务价格的转换，对约6 000个新的医疗项目及归并项目按新的标准收费，重新设置其财务分类、门诊核算分类、住院核算分类和发票分类。

1．设置与国家医疗收费政策相符的价表库

收费项目价表库设置与管理的政策性很强，药品、医用耗材、医疗服务等收费项目的设置必须符合国家现行政策，做到项目设置有依据，收费价格有标准，收费规则合要求。例如:医疗服务项目的拆分以其项目内涵及说明为依据;药品零售价按国家最高限价及阳光采购规定的零售价执行;医用材料零售价按国家规定差率及最高差价执行;医疗服务项目收费按国家现行规定单价执行等。

2．价表库内容以医院的医疗和学科发展动向为基点

为临床提供切实可行的项目管理体系和价格管理体系是收费项目价表库设置的目的，对于一些涉及多项收费的诊疗活动，要根据临床和医技科室的需求，结合实际操作流程和各种消耗，设置既符合政策要求又方便实用的收费组合，如:雾化吸入收费组合包括了多个药物和治疗项目，腹部彩色多普勒超声检查收费组合包括了彩色多普勒超声常规检查和超声计算机图文报告项目，各种检验收费组合由多个收费项目组成等，不但减轻了医务人员的工作负担，也规范了医院的住院收费行为。

(二)创立适合医疗卫生事业和学科发展需要的费用管理新模式

学科建设已成为医院生存和发展的第一要素，体现了医院的层次和品牌。我院作为东省首家“三甲”医院，经过近十多年的持续发展，其学科建设和医疗技术水平已位居省内前列。但医院的医疗相关费用管理却一直受到某些因素的制约，比如医保政策、物价政策以及医院或政府对科室的扶持力度等多种因素的影响。作为医疗费用管理人员，要在实践中不断改良现有的费用管理模式，只要符合国家政策法规，有利于医院的学科建设，有利于病人就医环境的改善，就可在实践中大胆尝试。医疗费用管理要渗入到医院的医疗、科研和教学活动之中，成为医院整体管理体系中一股不可或缺的重要辅助力量。

五、把握医疗费用管理核心内容，提升医院核心竞争力

1．坚持以病人为中心，合理调配人力资源及服务模式

牢固树立以病人为中心的服务宗旨，坚持窗口首见首问负责制，变被动服务为主动服务，减少病人在看病过程中遇到的困难和麻烦。我科根据医院发展动态和就诊病人的流动情况，制定了“实施电子病历病区的楼层结算员工作任务细则”，试行一个结算员负责两个病区或两个结算员负责三个病区的工作，为医院全面实施电子病历后楼层结算员的工作定位做好前期准备。

结合医疗活动的特点和变化，合理调配人力，以楼层为单元，多开服务窗口，适时调整服务模式，比如对医院现有的两个住院收费处实行联合值班，根据病人流量增加门诊挂号窗口，推行通窗服务，遇特殊情况时，对部分窗口实行部分或全时段通窗服务。积极探索目前医院挂号收费的瓶颈问题，对引入阳光康健公司的一卡通挂号收费流程进行了多次论证并付诸实施，最大限度减少病人交费排长队或往返奔波的现象，让病人能以一种轻松的状态来院就诊。与此同时，起对门诊挂号收费实施新的绩效奖励办法，实施一年多来，收费工作效率大为提升。

2．积极参与诊疗项目费用监管 配合医药卫生体制改革方案的实施

住院收费作为医疗收费的主体，涉及医疗、物价、信息归集、流程管理等多个环节。我们以整体管理为目标，以信息形成为主线，以业务流程各环节监管为重点，做到事前规划、事中监督、事后稽核，形成一个严谨、可靠、实用、高效的管理体系，确保所产生的每一笔费用都准确、真实、合理。

我科将住院收费监管贯穿于医疗收费的全过程，渗透于医疗收费的各方面，重点做好各环节的管理。住院收费不但关系到国家医疗卫生体制改革方针、政策的落实，也是政府民生工程在医院的具体体现［6］。我院作为区域大型综合医院，面对年均数万的住院病人数，始终坚持住院收费各环节尤其是重点环节的监管，目标是实现住院收费规范管理，使医院的社会效益和经济效益能同步发展。

3．加强医保费用管理体系建设 为医疗卫生体制改革保驾护航

随着医保制度改革的不断深入，医保覆盖面越来越大，医保费用管理与控制难度亦逐年加深。我院在探索医院医保改革过程中，能及时转变观念，适应大局，增强竞争意识，建立了一套较完整的医保管理体系。自2011年9月1日起，佛山市五区参加居民医疗保险、农村医疗保险的患者，凡在我院住院者其出院医疗费用均可实行现场即时结算。每年到我院住院的上述参保人数约1．7万人次，医院严格按“总量控制”、“定额管理”、“月度结算”、“年终清算”的办法进行管理，各临床科室亦参与此类病人的住院费用控制工作。

内部管理是做好医保工作的核心，以病人的满意度为准则，不断改善收费系统运作流程。从患者办理入院手续开始，跟踪核实患者身份、病情，严防冒名顶替和不符合病情的住院治疗。对特检特治项目严格把关，对用药及时监督，杜绝不合理用药;建立自费项目管理制度，凡自费药品、自费检查项目和自费治疗均须向患者明示并由本人同意签字，对患者住院费用实行网络监控，发现问题及时到病区查阅病历，纠正不合理费用。制定收费系统紧急预案，确保在计算机系统出现重大故障时病人出、入院和医嘱录入等流程不受影响。

医保覆盖面的扩大使医疗机构之间的竞争日趋激烈，健全医院内部管理可以提高医院的综合竞争力，树立医院的品牌形象，营造优良的就医环境，实现优质、高效、低耗目标，为构建和谐医院创造先决条件。既要充分考虑整体医保费用的收支平衡，又要兼顾参保患者能享有高质量的医疗服务。医保费用管理的重点是加强医保数据分析，及时调整应对策略。它既是医疗费用管理的核心，也是社会公众关注的焦点［7］，必须正确处理好医保基金的有限性与医疗服务无限性的矛盾;定点医院与参保患者的矛盾;医保政策与医院自身发展的矛盾;医疗成本上升与支付定额相对固定的矛盾。

4．进行医疗费用支付方式改革的探索与尝试

美国及西方发达国家的经验表明［8］，按病种收费是一种相对合理及科学的医疗费用管理方法，兼顾了政府、医院及患者等多方利益，基本达到了医疗质量与医疗费用之间的平衡。就国内而言，对控制医疗卫生费用过度上涨、提升医疗服务质量及构建和谐医患关系等也具有现实意义。

按病种付费强调以医疗服务项目为基础，对不同的医疗服务实行不同的支付方式，符合医院现代化、科学化发展的趋势。但也要根据各地实际情况，不能一刀切。有学者建议对住院患者实行按病种付费为主的支付方式，对门诊病人实行总额预付与按人头付费相结合的支付方式。鉴于我国住院费用数额较大和患者自费负担比例较高等特点，首先应做好住院病人按病种付费的尝试与改革。病种付费方式的最大难点是如何科学合理地确定病种费用的标准。我们认为，国内综合医院实施病种付费方式必须先解决好以下三个关键问题:即确保患者自负部分费用不能增长过高;医院纯收入不能明显减少;医保管理部门能有效预测和监控医疗费用。

六、结语

我国医疗卫生体制改革的指导思想是“以人为本”、“和谐发展”，当前亟待解决的问题是在医疗费用管理、医疗服务体系和患者之间建立起一种良性互动的关系，在管理实践中寻找切入点和突破口，明确核心内容，在知识经济理念引导下，高度重视费用管理的环节和细节，创造出更多、更有价值和更人性化的管理模式，促进综合性医院的可持续发展。

［1］周新燕．医疗收费中不合理现象及解决办法［J］．现代医院，2010，10(10):105 ～106．

［2］李静．我院物价与收费管理工作的实践［J］．中国卫生经济，2010，29(8):70．

［3］樊俊芝，刘辉，张红．构建医院财务管理信息化平台的实践［J］．中国卫生经济，2010，29(2):89 ～90．

［4］Sergio H，David H，Mark SP，et al．Reduced length of stay by implementation of a clinical pathway for bariatric surgery in an academic health care center［J］．American Surgeon，2001，67(12):1128 ～1135．

［5］张宝嫦．加强住院收费环节管理的探索［J］．现代医院，2011，11(10):123 ～124．

［6］董盛霞．住院收费审核监督管理流程标准化研究［J］．中国卫生经济，2010，29(10):86 ～87．

［7］张丽梅．浅谈医院医保管理体系建设［J］．中国实用医药，2010，5(14):254 ～255．

［8］Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et al．Critical pathways intervention to reduce length of hospital stay［J］．The American Journal of Medicine，2001，110(3):175 ～180．