护士对医院不良事件报告氛围真实体验的质性研究1）

孙 晓，万文洁，吴 茜，朱晓萍，施 雁

Sun Xiao，Wan Wenjie，Wu Qian，et al

（Affiliated Tenth People’s Hospital of Tongji University，Shanghai 200072China）

获取不良事件信息有利于降低不良事件发生率［1］。护士作为24h与病人接触最多、最直接、最关键的特殊群体，在不良事件上报中起非常重要的作用，但是目前不良事件的实际发生率与上报率之间尚存在一定差距。因此，本研究通过焦点组访谈了解护士对医院不良事件报告氛围的真实体验，为今后完善不良事件报告系统提供依据。焦点组访谈是研究者以面对面的形式向受访者深入了解实际情况的一种社会调查方式，是在研究者或主持人组织引导下，让众多受访者围绕某几个主题自由讨论，通过讨论获得一些有用的资料和信息［2］。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用随机抽样法，于2012年3月—5月选择上海市二级、三级综合性医院的护师、主管护师和护士长进行焦点组访谈。护士长为1组，主管护师为1组，护师为1组，每组选择6人，共18人。纳入标准：①在综合性医院从事临床护理的护士及临床护理管理的护士长；②工作年限≥1年；③取得护士执业证书；④自愿参加本次研究并积极配合。排除标准：护理部管理者。访谈对象一般情况：年龄2 4岁～4 7岁（35.11岁±6.58岁）；工作年限14.50年±7.81年；专科4人，本科11人，硕士研究生3人；所在科室：心内科4人，胃肠外科2人，CCU、肝内科、神经内科、胆胰内科、肾内科、内分泌科、妇科、儿科、中医科、泌尿外科、神经外科、急诊科各1人。

1.2 收集资料 本研究采用质性研究中的现象学研究方法，采用深度访谈结合观察法收集资料。访谈以半结构式、开放式问题的形式实施，内容包括：报告不良事件对您有何影响？您如何看待医院现行的惩罚制度？您对不良事件的报告标准有何看法？周围同事及领导对您报告不良事件的态度如何？您认为报告不良事件有何益处？您对目前不良事件报告系统（流程、种类、方式、安全性、反馈等）有何看法？

访谈前首先向访谈对象说明研究目的、方法、内容及其在访谈中的具体作用。访谈内容尊重访谈对象自愿叙述的意愿，不涉及个人隐私，研究资料严格保密，签署知情同意书。每组访谈时间控制在60min左右，访谈地点安排在交通便利、环境安静、摆放圆桌的小会议室进行，访谈时间根据医院上班时间、工作量、病人流量选择安排在15：00左右，避开上午病人高峰期和接近下班或交班的时间点。全程使用录音笔进行录音，同时进行笔录，并认真倾听，仔细观察并记录访谈对象的语气、语调、表情和动作等非语言表达。另外在访谈过程中要保持中立态度，对任何问题的探讨都不主张有统一的结论，不要求访谈对象就某一具体问题作出具体的定论，不追问对具体问题看法的原因，以免产生误导；当访谈对象偏离访谈主题时要及时进行引导。

1.3 分析资料 访谈结束24h之内及时整理录音和笔录资料，对文字逐字逐句地转录。采用Nancy等［3］现象学7步分析法分析资料：①仔细阅读所有访谈记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的、有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，升华出主题概念；⑦返回被访者处核实求证。然后，研究者按照一定的顺序和主题进行整合，并穿插自己的理解和反思，使最终形成的主题间有一定的内在关联性。同一份资料由2名研究者分别分析，并将结果进行比较，归纳主题。

2 结果

2.1 主题一：对“责备文化”的感知

2. 碍于惩罚制度 目前医院对发生差错的当事人仍会采取一定的惩罚措施，比如经济惩罚，5名护士认为惩罚力度较为严重。护师N1：担心受到很严重的经济惩罚，自己无法承担。但2名护士认为医院存在对不良事件的惩罚措施，护士才不会瞒报或不报，否则被上级领导发现后会受到更为严厉的惩罚，甚至被单位开除。主管护师N4：发生差错后心里会担心受到惩罚，但是在院级规章制度的约束下必须上报，否则后果将会更加严重。

2.1.2 惩罚缺乏公平性 10名护士认为目前对不良事件的惩罚缺乏公平公正性，对不良事件的处理方式欠妥，缺乏“对事不对人”的分析态度，忽视对整个事件过程的分析。主管护师N2：医院领导应采取对事不对人的解决态度，比如“给药差错”可能发生在给药前、中、后等一系列医疗护理操作中的任何一个环节，或医生、护士或病人其中任何一方，但当这一差错最后明朗化时往往追究的是护士这一方，尤其是直接责任人，而忽视了对给药过程中任一环节可能存在的潜在性风险进行追查与分析；护师N2：惩罚缺乏公平性，和医生相比，在发生差错时护士永远是弱势群体，甚至有些差错与护士不相干，但是最后还会牵涉到护士本人；护师N4：有些不良事件不是一个人的问题，还牵涉到事件过程中的其他人，但是最后只会落实到最后一个执行者，上报时也是重点针对最后一个人，缺乏对事不对人的正向解决问题的态度。

2.1.3 影响个人名誉和职业发展 受到中国传统文化的束缚，护士可能会担心上报不良事件之后让所有人都知道自己犯了错，担心同事在背后对自己窃窃私语，担心领导对自己今后工作能力的怀疑，担心领导会将自己的差错当做反面案例在公共场合公开，担心自己今后的职业发展。5名护士认为报告良事件会影响个人名誉和职业发展。护师N6：同事将会借助个人能力弱项对我进行指责，可能会对我的心理造成很大的压力，进而影响我今后的工作表现；护士长N1：可能会影响科室与个人绩效考核，可能担心同事、医院领导对自己今后的工作有看法。这种观念在一些年资较低、在科室尚未形成一定影响力或具有一定地位的年轻护士身上体现得更为明显。主管护师N3：自己资历很深，觉得同事不会对自己有任何看法；而护师N5：担心报告不良事件后影响自己今后的职业发展。

2.2 主题二：对“报告标准”的感知

2.2.1 视不良事件轻重缓急决定是否上报 当发生不良事件时，护士是否采取上报行为有赖于不良事件对病人造成的结局、家属的态度、不良事件的性质和等级，8名护士存在此上报理念；而对于一些近似差错，即“在医疗护理服务过程中发生的意外或不良事件，通过有意或无意的干预后未对病人造成任何损害、疾病或其他损失，但是事实上却存在这种可能”，13名护士认为不需上报。主管护师N3：分轻重缓急、严重性质、事件的结局决定是否上报；如果未造成严重后果的话可仅仅报告给护士长，由科室核心小组进行内部消化解决；如果事件严重的话比如输错血、青霉素注射错误等，就按照流程逐级上报。护师N1：当差错后果未对病人造成严重影响，一般不会进行上报。是否采取上报行为以是否对病人造成伤害为原则，比如输液结束后没有及时拔针也属于不良事件，但是自己及时弥补后可以解决，对于这类事件就没有必要进行上报。护师N3：常在河边走，哪有不湿鞋，临床出现的差错太多，很难避免，再加上工作繁忙，有些差错无关紧要，没有必要上报。护士长N4：不是所有的不良事件都会上报，如果某些事件并未给病人造成任何的伤害且家属表示理解，可以不上报。

2.2.2 对同事发生的不良事件不会上报 12名护士认为一般不会上报同事发生的不良事件，担心破坏正常、和谐的同事关系，担心别人议论自己爱管闲事，担心破坏团队的和谐和凝聚力，同时也相信团队成员或下属有上报意识。主管护师N1：不会主动报告同事发生的不良事件，不属于自己的责任范围，应由当事人直接向护士长逐级汇报；护师N3：对于同事发生的不良事件会与同事一起想办法解决，但是不会主动报告同事发生的不良事件；护士长N6：不会主动报告同事发生的不良事件，作为护士长认为自己的团队成员有主动报告不良事件的意识。

2.3 主题三：周围同事及领导对上报行为的期望

2.3.1 周围同事及领导对不良事件报告的支持 本次访谈中，6名护士认为受到科室领导、周围同事尤其是资历较高护士的鼓励和支持，会促使其报告不良事件。护师N5：护士长、周围同事对自身上报行为持支持态度；主管护师N1：领导都积极鼓励、赞同上报不良事件。

2.3.2 同事既往报告不良事件的影响 访谈中，7名护士认为既往同事报告不良事件的经历对周围人的报告态度起到示范作用。主管护师N3：既往同事对不良事件的报告态度和行为会影响自身上报不良事件的积极性；护士长N3：可通过同事既往对不良事件的报告经历、了解不良事件报告的程序、流程及处理结果。

2.4 主题四：对报告益处的感知

2.4.1 对病人的保护 本次访谈中，15名护士对不良事件报告益处的感知最终都落脚于保护病人。护师N5：通过层层讨论分析，查出根本原因，将损失降到最低；护师N6：可以了解事件的来龙去脉，做到细节化管理，汲取经验教训，防范类似事件的再现；主管护师N6：报告不良事件是对病人负责；护士长N1：共同承担责任，减少不良事件造成的后果，将影响降到最低程度。

2.4.2 缓解心理压力 当发生不良事件时，护士往往会产生恐惧心理，担心对病人造成严重伤害、担心引起医疗纠纷、担心事后受到惩罚等，也有部分护士会因为上述原因而不去上报。本次访谈中，5名护士认为上报不良事件可减轻心理压力。护师N2：大家一起想办法解决，一定程上减轻了个人的心理负担；主管护师N6：报告不良事件后如释重负，可得到组织或上级领导的帮助，不会有独自作战的感觉，感觉有人帮助更有安全感；护士长N2：报告不良事件后可以减轻自身心理压力，有利于更好地投入到工作中去，更坦然地面对病人；同时在上级领导协助下可以更好地处理不良事件，有效预防不良事件的发生。

2.4.3 给予护士学习和培训的机会 护士在日常护理工作中出现差错，除了人力资源配置不足、环境条件差等外界因素之外，也源于护士自身专业知识和技能不过关，因此在临床护理工作中应对出现差错的护士加强培训和管理，提高整体业务素质，以更好地服务于病人，保障病人安全。护师N6：对当事人而言，是一个学习的机会；对于旁观者也是一个警示，引以为鉴、杜绝再现；护士长N4：引起当事人的重视，找出自身不足，加以改进；护士长N6：针对差错原因，相关领导应对护士尤其是当事人进行教育培训。

2.5 主题五：对报告系统本身的感知

2.5.1 不良事件报告形式信息化、规范化 本次访谈中，护士提到目前不良事件报告形式尚以书面形式为主，科室每月将不良事件报告表上交至护理部，相关人员需二次转录至电脑，存在很多弊端：浪费时间和人力；极易发生输入错误；由于上报内容缺乏规范性、统一性，在对不良事件进行分析时容易产生分歧，分析结果不能准确地呈现护理安全的整体现状；对于上报者而言，需要花费大量时间书写纸质版报告表，有时护理工作忙绿时极易忘记上报，或忘记事件的具体环节。护师N4：目前书写不良事件报告表就像写检讨一样，有点繁琐；主管护师N5：只能上报给科室护士长，由护士长逐级上报，自己不能直接接触上报系统或院级上报。

基于此，进一步了解了护士对构建信息化不良事件报告系统的态度，11名护士认为提出构建电子化、网络化的护理安全信息共享平台。主管护师N4：设置不良事件报告电子平台，强化科室内部上报的快捷方式；护士长N2：建立标准化、模块化的报告系统界面，引导护士进行上报，主要包括基本信息、不良事件的种类、影响因素、对病人造成的结局、采取的措施等；护士长N5：信息化的不良事件报告系统可科学地统计分析不良事件的发生情况。

2.5.2 不良事件的分类标准化、统一化 目前国内尚未形成标准化的不良事件分类规范，对于不良事件的上报种类是由医院内部自行规定的。但是由于不同科室疾病种类及护理特征等存在差异性，护士对不良事件的认识也相应地存在差别，往往会根据专科护理特征、主观判断等决定不良事件的上报种类，并且这种思维定式在科室内部被潜移默化。护师N6：不良事件分类标准缺乏规范化，范围过于广泛，不同科室发生频率较多的不良事件不同，上报重点存在差异；护士长N3：应科学、规范性地分类不同类型的不良事件，否则会漏报不良事件，尤其是对于一些较为罕见的不良事件。

2.5.3 报告系统的安全性 报告系统的安全性是困扰护士是否上报不良事件的难题之一，比如目前医院现行的纸质版不良事件上报表中，护士长往往注明了当事人的基本信息，这会对护士造成心理压力，影响上报的态度与行为。本次访谈中10名护士提到报告系统保密性和匿名性的重要性。护师N3：匿名性报告系统会比较公平；护士长N1：对出现差错的科室和当事人信息进行保密，在上报时可以注明当事人基本信息，但是在讨论时应注意对当事人信息进行保密，不在大会上公开性宣布。但是有2名护士提出不同观点。护师N5：对于匿名性报告系统也缺乏信心，尤其是高科技技术，如果有一定的法律保护的话会更加安全；主管护师N4：匿名性报告系统可以获取更加广泛的不良事件信息和数据，但是也会纵容一部分人放松警惕，抱有不上报的侥幸心理。

2.5.4 信息反馈 降低不良事件发生率不仅需要改善报告系统的外界环境，比如责备文化等，而且需要从报告系统自身构建方面着眼加以改进，其中最关键的是对不良事件的信息进行分析后提出整改措施，并及时反馈至科室，以执行整改措施，这样才能有效地发挥收集不良事件信息的价值。但本次访谈中，14

名护士认为目前对不良事件的反馈信息缺乏及时性、有效性、连贯性动态性与全面性等。护师N2：对不良事件的分析脱节，缺乏连贯性，不能找出不同科室、不同护士发生的同一类不良事件有何异同点；护师N3：不良事件的反馈信息只是纯数据，缺乏具体、有效的整改措施；护师N5：对提出的不良事件整改措施缺乏追踪管理分析，有些整改措施没有落实到位，甚至在临床护理实践中难以执行；主管护师N4：目前医院对不良事件的反馈信息不及时，不能定期对不良事件的信息进行讨论；主管护师N5：不良事件的反馈信息肤浅、局限，没有全面分析不良事件的整个细节过程，也没有找出根本问题所在。

3 讨论

3.1 惩罚与教育并存，重在教育 发生差错后受到惩罚是一种必要的手段，可起到一定的警示性作用，对上报也有促进作用。但相关部门或领导应从惩罚力度和惩罚配置公平性角度加以充分考虑，应重视原因分析与教育培训，消除护士的心理顾虑和紧张感，为护士创造良好的工作氛围，同时可提高上报率。

3.2 引导护士树立正确的上报理念 护士分不良事件的轻重缓急决定是否上报，这一方面由于护士不知道此类不良事件是否属于上报范畴，另一方面护士工作过于繁忙，觉得没有必要浪费时间去报告，可以留出时间去护理病人。另外对病人实施错误治疗但未对病人造成任何不良影响以及在造成影响之前及时发现并采取有效的措施阻止不良后果发生的情况都属于不良事件或安全隐患，但是护士往往缺乏上报的理念，没有意识到这类差错的严重性。俗话说“千里长堤、溃于蚁穴”，对于上述两类不良事件尤其是近似差错，护士都应该进行上报，这将有利于管理者及时发现临床护理工作中存在的更多安全隐患，及时采取质量改进措施和预防手段，避免这类隐形杀手暴露之后给病人带来身心伤害和经济损失。

3.3 重视和谐、协作性团队建设 根据计划行为理论，“周围同事及领导对护士上报行为的期望及既往同事上报情况”属于主观规范，对是否进行上报起关键性作用。一方面当发生不良事件时，领导或周围同事应鼓励和支持护士上报，将促使当事人采取上报行为，而不是采取置身事外、置之不理的观望态度；另一方面，既往同事报告不良事件后未受到任何惩罚，甚或给予适当奖励，将在很大程度上激发护士积极上报；如果既往同事因上报不良事件受到惩罚，那么其他人或许会产生恐惧感，担心自己上报后是否也会受到惩罚。因此倡导非责备文化的前提下，应重视和谐、协作性团队文化的构建。

3.4 认识到不良事件上报所带来的益处 从病人角度讲，提升护理服务质量、保障病人安全是打造医院品牌、树立良好医院形象的重要保证。通过全面、系统地采集不良事件信息，运用质量管理工具展开分析，找到问题的根源，提出相应的整改措施并落实实施，避免类似不良事件或潜在性护理风险的发生，最大限度地保护病人住院期间乃至出院后的身心健康，是所有健康照护者的服务宗旨和理念。从护士自身角度讲，当发生不良事件后，向周围同事求助、向护士长汇报，然后逐级上报至护理部相关领导，及时启动应急预案、采取补救措施，减轻了一个人承担问题时所产生的心理压力。如果通过有效的补救后，病人未受到任何影响或只是轻微伤害，那么护士在今后的护理工作中也不会因担心自己再次犯错而不敢或不愿面对病人。从护理服务团队建设角度讲，上报不良事件有利于识别需要接受培训的护士，发现日常护理工作中的薄弱环节，有针对性地开展相关培训，提高护士专业技能和综合业务素质，保障病人的安全。

3.5 进一步完善不良事件报告系统 为了推进和深化优质护理服务，医院应大胆改革护理工作模式，简化护理文件书写，优化护理工作流程，把时间还给护士，把护士还给病人，因此在报告形式方面，将信息化技术与护理工作流程设计接轨，大力倡导信息化、模块化不良事件报告系统。上报便捷、统一规范，提供给护士直接报告不良事件的机会，同时通过软件的后台运作准确呈现护理安全的整体现状、探寻内在规律及变化趋势，有利于对不良事件进行根本性原因分析、制定预防策略等。在报告内容方面，应重视不良事件分类标准的研究与探索，规范报告内容，使得统计结果具有可比性，不良事件报告和分析信息具有互用性。在安全性方面，采取保密性和匿名性措施，以“对事不对人”的处理态度，对发生不良事件的具体过程展开分析，最大限度地发挥不良事件报告系统的价值，降低不良事件发生率。在信息反馈方面，应重视反馈信息的质量、及时、有效、连贯、动态、全面等，这样才能将整改措施落实到位，改进护理质量。

综上所述，本研究了解了护士对不良事件报告氛围的真实体验，明确目前医院现行的不良事件报告系统存在的不足。基于此，下一步将与定量研究结果相结合，为构建高效、畅通、非惩罚性不良事件报告系统提供理论参考，旨在提高上报率、降低不良事件发生率、改善护理服务质量。

［1］ 林辛霞，许素芃，刘晓为，等.护理不良事件的分类分级报告处理［J］.护理研究，2012，26（7A）：1802－1803.

［2］ 向志强.焦点组访谈——一种值得推广的社会科学定性研究方法［J］.怀化师专学报，2002，21（4）：21－23.

［3］ Nancy B，Susan KG.The practice of nursing research［M］.WB：Saunders Company，1998：1.