88例丙型肝炎肝硬化伴脾亢手术治疗体会

孟庆军，郭炳涛

(云梦县人民医院外科，湖北 云梦 432500)

2008年1月至2012年9月我院收治88例丙型肝炎肝硬化、门脉高压症伴脾亢患者，我们对所有患者行手术治疗，现将临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组88例，其中男25例，女63例，年龄45～68岁，丙肝抗体均呈阳性，其中4例合并乙肝抗原抗体阳性，5例有上消化道出血史。经胃镜(或钡餐)检查发现食道胃底静脉重度曲张3例，中度3例;血常规检查显示白细胞、血红蛋白、血小板均有不同程度降低，其中以血小板降低最明显;血生化检查显示肝功能均有不同程度受损，凝血机制异常;术前肝功能分级:child-A 级70例，child-B级18例;CT 及B超提示肝硬化、脾肿大。

1.2 术前准备

所有患者入院后给富于营养的高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、少盐、多维生素饮食，明显低蛋白血症者输注白蛋白，同时护肝及静脉滴注维生素K 改善凝血机制，血小板低于50×109者，在术前2h 预防性输注血小板，经充分术前准备，使术前肝功能达到或接近child-A 级。

1.3 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，卧位，左侧肩背垫高30°左右，取左侧肋缘下切口，术中探查见肝脏不同程度纤维性肝硬化，肝脏体积缩小或增生肿大，脾脏淤血肿大。88例患者均行脾切除术，其中15例因有消化道出血病史或食道胃底静脉重度曲张加行喷门周围血管离断术。

2 结 果

88例患者中，术后有5例因腹腔内出血再次手术，1例于术后当晚因突发大出血再次手术抢救无效死亡，1例于术后第8d 因上消化道出血而死亡，余86例治愈，其中1例出现胰瘘，治愈后出院。所有患者术后脾亢症状基本消失，白细胞于术后1周开始恢复，2周恢复正常，血小板术后3周恢复至正常范围，并呈上升趋势，对于血小板超过500×109给予口服阿司匹林预防栓塞，肝功能与术前比较变化不明显。

3 讨论

传统的门静脉高压症外科治疗方法为断流、分流、断流加分流、保留脾脏的断流术等，到底采用何种手术方式学术界一直有争议，但不论何种手术方式均系对症治疗，不能阻止或逆转肝硬化的发展进程，只有肝移植是唯一的根治性治疗手段，但是肝移植供体的极度缺乏，仅极少数门静脉高压症病人有机会获得肝移植治疗。门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化病人死亡的重要原因之一，在县级基层医院，脾切除加喷门周围血管离断术仍然是治疗门静脉高压症的有效手段，但手术有一定风险，如术后出血及再次手术率较其它手术高;临近器官的医源性损伤，其中以胰尾损伤多见;感染性并发症，有膈下感染及脾切除术后凶险感染;门静脉血栓形成;脾热。所以选择手术病例应慎重，充分的术前准备及术后严密观察非常有必要。

本组病例发病者女性较多，丙型肝炎传播途径以血液传播为主，考虑与20年前本地区有偿献血者女性较多有关。近年来，本地区该病就诊率呈持续升高趋势，其中许多丙型肝炎患者因HCVRNA 为阳性，需行干扰素抗病毒治疗，部分患者因脾功能亢进严重，白细胞减少明显，干扰素抗病毒治疗后白细胞下降严重，所以我们手术适应证为:①HCV-RNA 为阳性，需行干扰素抗病毒治疗，因患者脾功能亢进严重，白细胞减少明显，则行脾脏切除术后再干扰素治疗。②有食管胃底静脉曲张破裂出血史患者，行脾切除加喷门周围血管离断术。③患者脾功能亢进严重，贫血严重，血小板减少引起出血倾向，影响生活质量时，考虑行脾脏切除术;内镜检查食管静脉曲张，若其表面出现红色征，则加行喷门周围血管离断术。

术后严密监测生命体征，保温，补充钙剂，改善凝血功能，加强护肝治疗，严禁使用对肝肾功能有损害的药物。术后至少置1 根引流管，密切观察引流量及颜色等。大部分病人术后都有少许渗血，无需特殊处理;对出血量较多者，应严密观察，输血小板、浓缩红细胞等。慎重再次手术治疗;但出血量明显进行性增多者，经保守治疗无效后，应果断再次行手术止血。本组有5例再次手术，其中1例于术后当天晚上因突发大出血再次手术抢救无效死亡，另有1例死亡者为断流术后第8d 上消化道大出血，可能因断流不彻底或发生应激性溃疡所致。

综上所述，对丙型肝炎脾亢者行脾切除有弊有利，应严格掌握手术适应证，针对每个病例做好个体化的术前准备，手术中仔细操作及围手术期处理均至关重要，应充分考虑手术风险，不能盲目放宽手术指征。