交锁髓内钉治疗不稳定胫腓骨双骨折临床分析

游旭初

福建永定县坎市医院骨科 永定364102

胫腓骨双骨折是临床最常见的骨折之一。交锁髓内钉是治疗该骨折应用最广泛的内植物。2007-01-2012-01，我们应用交锁髓内钉治疗45例不稳定的胫腓骨双骨折患者，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例患者中男31例，女14例;年龄19～65岁。左侧27例，右侧18例;按照AO分类，B1型12例，B2型9例，B3型5例，C1型5例，C2型6例，C3型8例，A型骨折因断端有完整皮质支撑，视作稳定性骨折，不予入选。所选病例中，闭合性骨折29例，开放性骨折16例，其中CustiloⅠ［1］型4例，Ⅱ型5例，ⅢA型7例。

1.2 治疗方法 开放性骨折均在严格清创术后作跟骨骨牵引，通过持续牵引复位并维持1～2周后符髓内钉固定。闭合性骨折也通过跟骨骨牵引持续复位7～10 d内再行髓内钉固定。术前均健侧胫腓骨全长正侧位摄片，估测实际所需髓内钉的长度和直径。麻醉满意后，仰卧位维持患侧小腿牵引状态下消毒及铺巾，直接气囊充气止血，于髌骨下极髌韧带正中纵形切口，显露胫骨平台正中前缘的无名斜坡处，选择高位进针点，屈髋屈膝位，以胫骨嵴为复位参考，维持复位下开孔锥开口，插入带橄榄头导针，贯穿至远断端骨髓腔，沿导针套入电动可弯曲髓腔锉依次递增扩髓至所需尺寸，通过交换管更换平头导针，插入髓内钉，安装瞄准器，连接远端锁钉定位器，拔除导针，分别于远近端各行2枚横钉交锁，缝合各切口。

2 结果

本组均获随访。按Johner-Wruh评分标准［2］，本组45例均为优。骨折愈合时间2～8个月，平均4.1个月。无感染，无延迟愈合及不愈合，肢体无短缩和旋转，无髓内钉末端骨折，1例远端锁钉断裂，l例近端锁钉未锁入钉孔。

3 讨论

胫腓骨骨折内固定手术要求创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动、并发症少等。传统切开复位钢板内固定治疗常导致骨折处血运不良，延迟愈合及骨折不愈合，术后再次骨折等。随着生物力学研究的逐步深入，交锁髓内钉可保护骨折端局部血供，为骨折愈合提供良好生物力学稳定性，最大限度使骨折端接触，并保持一定压力，使静力型固定改为动力型固定，能够提高胫腓骨骨折治疗的优良率。

3.1 胫骨交锁髓内钉的力学优势和特点 交锁髓内钉是典型的中轴固定内植物，能提供轴向排列完整和轴向旋转稳定［3］，为早期功能锻炼提供基础。髓内支撑使应力均匀分散，有利于骨痂生长和塑形。根据小腿骨、软组织特点，采用合理的手法和间接复位的手术技巧，尽可能闭合置钉，避免了骨折端的暴露，能有效保护骨折端软组织血供，并降低感染率。利用胫骨交锁髓内钉的力学优势和技术特点，可使医源性创伤降到最低，以最小的侵袭和生理干扰获得最佳疗效，符合生物接骨术原则。

3.2 扩髓与非扩髓 本组均采用扩髓置钉。扩髓后可用较大直径的髓内钉插入，钉于骨壁更匹配，增加了髓内钉于骨的接触面积，提高了固定后的初始稳定性。而不稳定的胫腓骨骨折正需要这种确切的固定，利于膝踝早期不负重的活动。较扩髓而言，非扩髓所用较细直径的髓内钉容易引起断钉［4］。扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合［4］。

3.3 完善术前准备(1)术中维持良好的骨折对位对线是保证髓内钉微创术得以完成的先决条件。术前均采用跟骨持续骨牵引，纠正短缩、成角移位，减少旋转移位，尽量达到或接近功能对位。(2)术前以健侧胫骨为参照，估测所需髓内钉的直径和长度。(3)麻醉前的搬运及麻醉的施术体位，应用支具有效固定患肢。手术消毒时应双人牵引患肢，维持稳定牵引下消毒，有效保护已经获得的部分复位。

3.4 手术技巧 利用胫骨嵴解剖标志，作为复位的参照。下肢的旋转，可利用拉线法来判断。对于不稳定胫腓骨骨折，建议插入导针后使用电动扩髓，因为匀速稳定的扩髓利于助手维持复位。对于实在无法维持的或者多段的胫腓骨骨折，可采用“髓内钉轴向支撑串接复位”法，即用小号髓内钉插入骨折近段，配合手法小范围或屈伸或摆动远段，大致复位使髓内钉贯穿髓腔，恢复大部分的对位对线。以胫骨嵴为参考，结合透视在髓内钉的支撑下行手法纠正残存的分离、侧向及成角移位。根据拉线法纠正残存的旋转移位。完成上述操作后，助手维持患侧小腿屈髋屈膝位，插入平头导针，抽出小号髓内钉，沿导针套入电动可弯曲髓腔锉依次递增扩髓至所需尺寸，插入髓内钉，完成远近端交锁。

3.5 注意事项(1)骨折复位术中尽可能采用闭合复位内固定，减少血供破坏，有利于骨折愈合［5］。(2)术前应认真检测定位器械是否因多次使用而变形，术中插入选定的髓内针前，应检查能否通过定位系统顺利将锁钉锁入孔内。(3)术中只行进钉点扩大，狭窄段不扩髓，可缩短手术时间，减少脂肪栓塞及骨不连等并发症。klein等人［6］实验结果表明，扩髓将破坏2/3皮质血循环，在某些部位的损伤可达全层皮质。髓钉还有在胫腓骨里发生轻微形变的可能性。(4)为防止锁钉断裂，对轴向不稳定骨折、股骨狭窄段以远骨折静力固定术后，应严格限制负重，不可过早改为动力型固定。时间上应视骨痂生长情况来定，负重程度的掌握则严格根据X线片骨折愈合情况决定。

［1］邱贵兴.骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:786.

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