预防坏疽或穿孔型阑尾炎术后切口感染的体会

喻逢春，姚小琴，莫伟林

（东莞市麻涌医院外科，广东 东莞 523142）

急性阑尾炎是外科最常见急腹症之一，占普外住院患者的10%～15%，外科手术是急性阑尾炎的重要治疗措施[1]。在基层医院，农民和外来务工人员由于患病后未及时就医，很多人在手术时发现阑尾已坏疽、穿孔，而阑尾一旦发展为坏疽型或穿孔型阑尾炎，治疗较为困难，术后并发症增加[2]。切口感染是最常见的并发症，其术后切口感染可达13.6%～54.4%，占所有并发症的43.0%～78.0%，因此有效地降低阑尾炎术后切口感染是手术工作的重中之重[3-4]。2004年1月至2012年12月，东莞市麻涌医院外科对收治的248例坏疽或穿孔型阑尾炎患者，在治疗时做到尽早诊断及手术、合理使用抗生素、术中避免切口污染及进行切口冲洗等措施，有效地降低了切口感染，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院住院治疗的坏疽或穿孔型阑尾炎患者 248例，男144例，女 104例，年龄 10～76岁，平均41岁，其中＞60岁以上老年患者23例。发病至就诊时间为12 h～6 d,平均26.3 h。临床表现：均有不同程度的腹痛，其中典型的转移性右下腹痛168例，右下腹痛80例。并伴有不同程度的发热，体温37.8～40.3℃，平均38.8℃。伴有恶心 171例，呕吐112例，腹泻98例。体格检查：均有右下腹局部压痛和不同程度的腹膜刺激征象等腹膜炎表现，其中局限性腹膜炎194例，弥漫性腹膜炎54例。实验室检查:白细胞计数（12.3～25.5）×109L-1，平均 16.3×109L-1，中性粒细胞比例均增高。有176例患者术前B超诊断为阑尾炎，术后病理示坏疽性阑尾炎159例，穿孔性阑尾炎89例。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗生素的选用

坏疽或穿孔型阑尾炎致病菌多为大肠杆菌和厌氧菌的混合感染，所有病例均常规应用三代头孢＋甲硝唑或哌拉西林/他唑巴坦（半合成青霉素类）抗感染治疗，术前 30 min～1 h 足量预防性使用一次[5]，术后继续使用3～6 d。

1.2.2 手术方法

248例患者均在硬膜外麻醉下急诊行阑尾切除术。根据病情轻重选择麦氏切口或右下腹经腹直肌切口。打开腹腔后将切口腹膜化，按顺行或逆行法切除阑尾。对腹腔脓液不多较局限者，可反复用湿纱布将脓液擦拭干净；对腹腔脓液较多已扩散者，清除腹腔脓液后反复用生理温盐水将腹腔冲洗干净，最后用0.5%甲硝唑100～200 mL冲洗腹腔一次。关腹前在腹腔内留置0.5%甲硝唑100～150 mL，并根据腹腔脓液情况选择安放腹腔引流管，在切口外侧腹壁另戳孔引出。采用可吸收线缝合腹膜后，切口内依次用生理盐水、0.5%甲硝唑或络合碘溶液冲洗，续用冲洗液浸泡3～5 min，最后用干纱布拭净缝合切口，术毕。

1.3 切口感染的诊断标准

依据中华医学会外科学分会《围术期预防应用抗菌药物指南》（2006）标准诊断[5]。

2 结果

248例患者术后出现切口感染4例，切口感染发生率为1.61%。其中1例为肥胖患者腹腔引流管通过切口，1例为术中延长切口时受到腹腔污染，2例为发病时间超过4 d，住院时间为16～26 d，平均18 d。244例患者无切口感染及其他并发症发生，住院时间为6～12 d，平均7.8 d。248例患者均痊愈出院。

3 讨论

切口感染是阑尾切除术后的常见并发症，占腹腔手术中切口感染的首位，其发生率为5%～20%[3]。文献[6]报道，根据病理分型阑尾切除术后切口感染率由高到低依次为阑尾炎并穿孔16.67%、坏疽性阑尾炎12.5%、化脓性阑尾炎5.48%、慢性阑尾炎4.76%，特别是阑尾坏疽穿孔后，腹腔及腹壁已经产生细菌、毒素移位，尽管操作规范，术后切口感染仍有发生。只有尽早确诊、尽早手术才能阻断阑尾炎的病理进程，是杜绝术后切口感染的关键因素[1]。

急性阑尾炎的致病菌分为需氧菌和厌氧菌，其中需氧菌的培养阳性率为100%，主要为大肠杆菌（占需氧菌的84.88%），厌氧菌的培养阳性率为78.21%；大肠杆菌对第三代头孢菌素敏感率为92%以上，厌氧菌对甲硝唑的敏感率为100%[7]，因此第三代头孢菌素和甲硝唑联用可有效地杀灭阑尾炎致病菌。随着近年来抗生素的滥用大大地增加了细菌的耐药性，哌拉西林/他唑巴坦对耐药细菌也有很好效果，被认为与2、3代头孢菌素类药物联合替硝唑/甲硝唑方案疗效相当[8]。选择腹腔、切口局部用药和全身静脉用药相结合，可使腹腔及切口内局限的细菌灶得到有效地控制，尤其是局部高浓度抗菌药物能有效地发挥杀菌、抑菌作用，破坏了细菌生存环境，从而减少了切口并发感染的机会[9]。预防性应用抗生素可使切口组织内的药物浓度达到有效的杀菌浓度，从而杜绝切口内污染，防止切口感染。但应注意的是，切口污染3 h后，应用抗生素不能有效地预防切口感染。因此，按照抗生素预防性使用原则，抗生素的预防性应用必须在术前30 min～1 h静脉滴注，才能达到最好预防效果。术后使用抗生素不能预防切口感染,只起治疗作用[5，8，10]。

引起阑尾炎切口感染的因素很多，其中切口污染为最主要的感染因素[6]，切口腹膜化能很好地起到避免切口污染的作用。切口腹膜化能有效地在腹腔与切口之间建立一道阻止细菌入侵的屏障，避免细菌进入切口内种植。实行切口腹膜化时，要做到切口无菌，须注意以下几点：1）打开腹腔时，应避免腹腔内脓液污染切口。先提起切口中间部分腹膜，在预切开处四周放置干纱布，切开腹膜小孔后，用吸引器对准小孔并逐渐深入腹腔将术野脓液吸净，再打开切口内全部腹膜，将腹膜外翻固定在干纱布垫上，麦氏切口给予钳夹，腹直肌切口行缝合。2）根据患者病情确定手术切口方式，切口长度应使术野能充分显露，尽量避免术中延长切口。如确需扩大切口，注意更换清洁器械和手套，并将湿纱布安放于待延长切口处腹膜下方与腹腔隔离，切开腹膜同样需要外翻固定。3）手术过程中注意做好切口保护，防止腹腔内容物、污染手术器械及手套接触切口。4）术中操作需要牵拉切口显露术野时，切忌粗暴用力牵拉挤压切口，以免损伤腹膜，破坏腹膜的完整性，从而失去阻止细菌入侵的屏障。5）留置腹腔引流管时，应避免引流管通过切口，减少因逆行感染并发切口感染。6）在关腹前，应更换清洁器械和手套，用可吸收线缝闭腹膜后即行切口冲洗。

使用抗生素行切口冲洗和浸泡可尽可能地使进入切口的致病菌进行杀灭，进一步杜绝细菌生长繁殖。冲洗切口时应做到全层彻底冲洗，用干纱布吸净后续用冲洗液浸泡3～5 min，尽量降低切口内污染的细菌浓度，不至于发生切口感染。甲硝唑和络合碘常用来行阑尾手术切口冲洗，对预防阑尾手术切口感染方面被认为有相同效果[11]。络合碘是手术室常备耗材，取材极为方便，不需要另外收费而增加患者负担，目前笔者较多选用络合碘来冲洗切口。

坏疽或穿孔型阑尾炎手术切口属于Ⅲ类切口，虽然术后发生切口感染的风险很大，但只要对坏疽或穿孔型阑尾炎患者做到尽早诊断、早手术，合理使用抗生素，术中避免切口污染，并做好切口冲洗，就可以有效地降低切口感染率。

[1] 陈千益,欧敬民.阑尾炎术后切口感染的危险因素及预防[J].中华全科医学,2011,9（8）:1227-1229.

[2] 李岩.坏疽或穿孔型阑尾炎手术患者腹腔引流预防切口感染的效果观察[J].中华医院感染学杂志，2013,23（2）:334-336.

[3] 燕重远.急性阑尾炎手术后切口感染的预防和处理[J].当代医学，2012,18（27）:30-31.

[4] 王介营，李芹，王洪辉，等.阑尾炎术后切口感染相关影响因素及防治措施[J].中华医院感染学杂志,2013,23（6）:1340-1342.

[5] 中华医学会外科学分会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44（23）:1594-1596.

[6] 高素青,刘金淑.225例阑尾炎术后切口感染调查分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21（19）:3986.

[7] 肖承佐,王金宝,李应军,等.术前抗菌素对急性化脓性阑尾炎手术切口的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33（12）:1608-1609.

[8] 姜海毅,丁红光,田晓卫.急性化脓穿孔性阑尾炎切口感染的相关因素分析[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19（8）:882-884.

[9] 吴玉平,沈卫良.179例坏疽穿孔阑尾炎术后无切口感染的体会[J].浙江创伤外科,2012,17（4）:545.

[10] 张晓东.术前抗生素及术中碘伏冲洗对阑尾炎切口感染的防治作用[J].现代中西医结合杂志,2011,20（30）:3813-3814.

[11] 魏鉴冰,何平.络合碘与甲硝唑在预防阑尾手术切口感染中的作用比较[J].江西医药,2010,45（6）:543-544.