气管及支气管异物的研究

邓碧凡

喉气管、支气管异物为小儿急性喉气管阻塞的常见原因。喉气管、支气管异物为小儿急症，1岁以下意外死亡的病例中40%是由呼吸道异物所致［1］。国外报道气管、支气管异物围手术期死亡率为0.5%［2］，国内曾报道为1.2%［3］。本文就气管、支气管异物的诊断、误诊、麻醉、治疗和预防做以下阐述，旨在为临床研究提供参考依据。

1 气管、支气管异物的诊断

气管、支气管异物诊断不难，多数病例依据明确的吸入史、典型的临床表现及X线检查可做出及时正确的诊断［4］。如突然发生的咳嗽、憋气、呼吸困难或喘鸣;长期咳嗽，经治疗无效者;小儿不明原因的一侧肺不张，肺部感染等，结合多方面检查如听诊、X线检查、支气管镜检查、相关科室会诊等，多能获得明确诊断。有报道对患有反复发作或疗效不佳的局限性肺炎、气管炎的儿童，不必强调有异物史，应行支气管镜检查［5］。气管、支气管异物1～5岁儿童多见，其中l～3岁更是高危阶段。国内报道异物种类以植物性异物最常见，约占呼吸道异物的80%［6］，其中又以花生、瓜子等为主。

2 气管、支气管异物的误诊

造成气管、支气管异物误诊的主要原因有:(1)病史不清:监护人疏于看护，现在农村留守儿童较多，多数是由老年人看护，由于老年人精力有限，常出现疏于看护的情况，而且老年人更缺乏相关预防和治疗异物的常识，就诊不及时或不能提供明确异物吸入史;小儿表达能力差，不能诉说病史，有些较大儿童吸入异物后怕被家长指责而有意隐瞒病史，一旦出现气管刺激症状，认为受凉或感冒而就诊，医生稍为疏忽，就很易误诊为气管支气管感染［3］。(2)临床表现不典型或对复杂多样的临床表现认识不足:气管、支气管异物起病虽然一般紧急，但进入间歇期和并发症期后，喘鸣、发热、三凹征并不明显或根本不具备，绝大多数异物如花生等为透X线异物，透视、摄片不能获得异物的直接征象，而间接征象如纵隔摆动、部分肺叶不张等阳性比率并不高，因此应综合分析，不能孤立地将某一症状作为诊断体征，对反复发作的支气管肺炎，炎症解释不了的肺不张，应及时请有关科室或有经验的医生协助诊治;此外，异物可同时位于气管、支气管多个位置［4］。 (3)基层耳鼻喉科力量薄弱:由于气管异物取出手术是属于高风险的手术，鉴于目前紧张的医患关系状况，有些医院已将原来使用的气管、支气管异物检取设备束之高阁，不再开展此项手术，并且耳鼻喉科在大多数县级以下医院是小科室，甚至有些小的医院并无单独的耳鼻喉科，人员、设备等医疗条件受到限制，对气管、支气管异物的认识和诊治经验有限，忽视异物史，忽视气管、支气管异物高危群体，仅依据临床表现甚至某些并发症的表现，常先就诊于儿科、内科甚至胸外科。

X线检查影像诊断失误是误诊气管、支气管异物的重要原因之一。X线检查是诊断支气管异物最常用的方法之一，也是气管异物不可缺少的诊断依据之一［7］。异物未引起肺部并发症之前单一胸片的报告往往是“心肺膈未见异常”。并发症掩盖了原发病，异物吸入后自己咳出的机会很少，而植物性异物除了机械性阻塞外，因含游离脂肪酸易发生化学反应，刺激支气管黏膜引起炎症反应，出现继发性支气管炎、肺炎、肺脓肿，有的则表现为肺气肿、肺不张，部分医师误将并发症作为原发病，而忽略了异物的存在［8］。同时由于抗生素和糖皮质激素的广泛应用可能造成呼吸道异物的X线阳性率下降。临床医生过于依赖X线检查影像诊断，特别是异物吸入史不明确的患者，从而造成对气管、支气管异物的误诊和漏诊。

强调CT检查在诊断气管、支气管异物中的重要作用。多排螺旋CT轴位及冠位扫描加上后处理技术 (包括透明肺成像技术和仿内镜成像技术)在诊断气管、支气管异物的优势日益凸显。胸部冠状位CT能更加准确地反映出异物的种类、大小、数目、存留部位及病变的严重程度，对于误吸史不明确和临床表现不典型的支气管异物患者有更好的诊断价值。CT冠状位影像更符合气管支气管的自然解剖状态，气道影连续，一旦发生支气管异物，解剖定位确切，十分有利于治疗方案的制定［9］。透明肺成像是用Raysum技术使支气管及肺透明，以观察支气管腔内及壁的情况，能全面显示支气管树的形态，尤其是局部气道的狭窄或中断［10］。结合仿内镜成像技术对气管、支气管异物的诊断基本上达到100%，并且对手术的定位有指导性的意义。由于我们国家人民群众生活水平的明显提高，特别是新型农村合作医疗和城镇医疗保险制度的实施，CT检查的费用不再显得难于承担。建议对于疑是气管、支气管异物的患者首选CT检查。

3 气管、支气管异物的麻醉

目前国际上对于气管、支气管异物取出的麻醉有3种观点:(1)无麻醉:邵焱［11］报道取气管、支气管异物先经无麻探取，如果失败则考虑施用全身麻醉。(2)保留自主呼吸的全身麻醉:在全麻下进行气管镜检查时，Babin等［12］学者主张为了保证手术的安全和维持血氧饱和度，应保留患者的自主呼吸。(3)不保留自主呼吸的全身麻醉;王军等［13］学者主张手术时采取非插管下静脉复合麻醉+喷射给氧的方法，不保留患者的自主呼吸，消除了呛咳反射，保证手术在平稳的状态下进行。笔者建议采用1%丁卡因胶浆行咽喉表面及声门下涂布麻醉，γ－羟基丁酸钠静脉注射保留自主呼吸的全身麻醉，充分的表面麻醉有利于降低全身麻醉的深度，可以有效的减少咽喉反射、屏气、呛咳及喉痉挛等并发症的发生。

气管、支气管异物取出术麻醉总结如下几点:(1)麻醉前应经面罩吸纯氧或加压辅助呼吸，增加血氧含量，为进一步实施麻醉及手术提供安全基础。(2)麻醉应选择对患儿循环呼吸影响小的麻醉方法。同时辅以完善的表面麻醉，不仅可以消除反射，还可减少全麻药用量，利于患儿尽快苏醒。 (3)手术中由于患儿气道因异物阻塞和麻醉的影响，加之气管镜置入时气道变窄，气道阻力增加，无效腔量也增大，高频通气不干扰手术操作，不影响自主呼吸并能提供良好的通气保障。(4)支气管镜深入一侧支气管时，可因头端异物阻塞，边孔细小使通气不良，造成患儿血氧饱和度下降，可适当提高高频通气的驱动压，若不能解决，嘱术者暂停操作，将气管镜退至总气管内，等血氧饱和度转好后再进行操作。(5)取异物时，异物钳不可置入时间太长，血氧饱和度下降应及时通知术者抽出异物钳。(6)麻醉后应加强患儿气道管理，必要时行气管内置管辅助通气，为防止声门及气管黏膜充血水肿，应尽早应用地塞米松。

4 气管、支气管异物的治疗

手术是惟一有效的治疗措施。

4.1 经直接喉镜异物取出法 我国于1946年已开始经直接喉镜探取气管、支气管异物，即临床上所谓的“守株待兔”方法，由于这种方法属于盲探，手术成功率不高，且极易损伤气管黏膜，即使钳夹到异物，也容易导致异物残留，目前已很少使用。

4.2 经支气管镜异物取出法 是目前应用最广泛的支气管异物取出手术法，此方法操作复杂，其特点是支气管镜有一侧孔，可放置高频通气机进行肺内供氧，有效减少小儿窒息的并发症。并可同时配合电灼器，冷凝器，磁铁吸取，X线透视等多种辅助方法进行手术。但由于视野幽深，钳取异物时不能同时看见，对手术者的手感及手术经验都要求很高。由于支气管特别是肺段支气管的直径很小，所以此手术方法对支气管异物特别是肺段支气管异物应用受到极大的限制。气管镜是气管异物取出的主要工具，对于一些疑难复杂的气管异物，如异物存留时间较长，位置较深，周围有肉芽包裹等，气管镜则显出光亮度差、视野狭小的弱点，在取异物时容易引起气胸、出血等严重并发症，此时辅助应用气管内镜可较好地克服气管镜的弱点。

4.3 附有Hopkins潜窥镜的支气管镜下气管、支气管异物取出术 潜窥镜镜身细长，能够进入段支气管;潜窥镜具有放大作用，能在直视、放大的条件下检查、辨认、钳取细小支气管异物。取出异物后以潜窥镜常规再次仔细检查各支气管腔，排除细小异物碎片的残留［14］。但由于镜头之前有一钳子，容易影响视野，手术进镜时气管内的分泌物容易附着在钳子上，进而附着在镜面导致视物不见，极大地影响手术的操作。

4.4 带电视监控鼻内镜下小儿气管、支气管异物取出术中的应用 内镜鼻窦手术经过二十几年的发展，技术已非常成熟，能够在狭小的空间完成精细的解剖和病变切除及处理，作为内镜鼻窦手术技术的延伸，鼻内镜全身麻醉下取出小儿气管支气管异物，达到“可视”和“可控”，所谓“可视”是指内镜下可以清晰显示的术野，“可控”是指手术操作可控，也包括并发症可控，即器械能抵达手术部位，并有效操作［15］。细小异物常停留于叶支气管以下，由于其管腔细小，走向多变，结构复杂，硬支气管镜不能到达，也无法窥视;有些异物与支气管壁或支气管嵴相似，不易区分，给异物的发现、确认及取出增加了一定的难度［14］。鼻内镜镜身细长，能够进入段支气管;鼻内镜具有放大作用，能在直视、放大的条件下检查、辨认、钳取细小支气管异物。传统气管支气管镜视野狭窄，光亮度差，定位困难，手术操作复杂，手术并发症多，手术死亡率高。鼻内镜下取气管、支气管异物，因在明视下操作光亮度好，视野宽广，定位准确，可提高手术的精确性和安全性，减少异物残留及手术并发症的发生率，更利于低、中年资医师的学习带教及手术技术的培养。

4.5 多种手段综合应用在疑难气管异物取出中的作用 电视监控带鼻内镜检查，辅助应用气管内镜、纤维支气管镜等综合应用在疑难气管异物取出中可以取得良好的效果。呼吸道异物大部分存留在气管和左右主支气管，一般应用电视监控带鼻内镜检查可以简单、快捷地取出异物，对于一些疑难复杂的气管异物，如异物存留时间较长，位置较深，气管壁黏膜炎症水肿或异物周围有肉芽包裹等情况，就显现出单一使用电视监控带鼻内镜取异物的不足，如鼻内镜长度不够，口径偏大等，此时辅助应用气管内镜可较好地克服鼻内镜的弱点。气管内镜直径仅2.7mm，视野清晰，亮度强，分辨率高，可以准确地进入较深的肺段支气管寻找异物，并检查异物周围气管壁的情况。如在遇到分泌物多的情况，此时辅助纤维支气管镜可进行吸引、冲洗等操作，如果异物和气管壁嵌顿，可以通过纤维支气管镜负压吸动异物，或者通过纤维支气管镜的钳孔放入活检钳拨动异物或分次钳取异物。如果经多次操作均未能取出异物且血氧饱和度不稳定，此时应考虑行气管切开，经气管切开口进镜取异物。经气管切开口行肺段支气管异物取出术有以下优点:(1)可以有效减少无效腔通气，提高血氧饱和度;(2)可以减少喉头水肿、窒息等并发症的发生;(3)缩短手术路径，便于手术操作。不到迫不得已不建议行开胸取异物［16］。

5 气管、支气管异物的预防

5.1 针对小儿及其监护人的策略 (1)为小儿购买玩具时，要查看是否适合3岁以下小儿。在外包装上，一般有详细的说明，如果里面有小零件，则不适合。(2)培养小儿良好的进餐习惯，在进餐时，不要说话、大笑、跑跳，更不要训斥小儿。(3)家中小儿能触及的地方，不要放细小物品，如扣子、钱币、小球等。(4)小儿吃东西时，一定要有人看护，并要看着他咽下去。(5)小儿吃果冻、花生、瓜子、葡萄、爆米花、水果糖等食品时，要格外小心，而且尽量不要让小儿吸入口中，而要用勺子放入口中。尤其是果冻，它质地柔软，进入气管后极易随气管变形，完全堵住呼吸道，因此最好不要给小儿吃。(6)叮嘱小儿不要口中含着东西跑，也不要让小儿养成含食物的习惯。(7)小儿睡觉前，不要口中含着食物入睡。

5.2 针对急诊、儿科、基层医护人员的策略 提高医护人员对支气管异物的认识和诊断意识;提高各级医务人员，尤其是基层医师对阴性支气管异物的认识和诊断意识。应对每一例肺部急性或慢性患者应用多种方法充分排除异物的可能性。

5.3 针对手术医生的策略 临床上时有患儿支气管镜取异物术后仍“残留”异物。出现此问题可能是取异物时异物被钳碎，异物未取净而造成异物残留或是双侧异物未能及时发现而造成一侧异物残留。术后若仍有异物体征应及时再次行支气管镜检查，以减少漏诊［7］。

5.4 针对国家和媒体的策略 近年中央和地方的报纸、电视传媒多次报道不同地方患儿因食用果冻导致喉梗阻窒息致死的消息，引起全民和国家工商执法机关的重视，限制了一定形状和大小果冻的生产和销售。耳鼻咽喉科医师在宣教中所起的作用很重要，还应建议我国立法机关借鉴新加坡“禁止5岁以下儿童吃食干果”的立法条款，进一步降低喉气管、支气管异物的发病率和病死率［17］。

综上所述，气管、支气管异物是小儿最常见的急症，其诊断并不困难，但易造成误诊。对疑似气管异物的患者建议常规进行胸部CT检查，确诊后建议在全麻下行带电视监控鼻内镜下小儿气管、支气管异物取出术。对于疑难复杂的气管异物应综合应用多种手段钳取，气管、支气管异物是可以预防的，我们应针对不同人群采取不同的预防宣传策略。

1 Skoulakis CE，Doxas PG，Papadakis CE，et al.Bronchoscopy for foreign body removal in children.A review and analysis of 210 cases［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53:143 －148.

2 Senkaya I，Sagdic K，Gebitekin C，et al.Management of foreign body aspiration in infancy and childhood.A life－threatening problem ［J］.Turk J Pediatr，1997，39:353 －362.

3 王保和.389例植物性呼吸道异物临床分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3(1):43－44.

4 郑玄中，邓国祥.阴性支气管异物误诊和漏诊分析［J］.山西医药杂志，2002，31(3):198－199.

5 尹昕.小儿气管异物61例误诊原因分析［J］.新乡医学院学报，2004，21(5):381－382.

6 黄选兆.耳鼻咽喉科学 ［M］.3版.北京:人民卫生出版社，1991:200－212.

7 肖水芳，周梁.喉气管阻塞性疾病临床治疗存在的问题［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(4):241－243.

8 郭梦和，王锦玲，黄维国，等.29例小儿气管支气管异物窒息的原因分析及救治体会［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(3):180.

9 胡莹，赵玉林.胸部冠状位CT在20例非典型支气管异物中的诊断意义［J］.中国实用医刊，2010，4(7):59－60.

10 Lee KS，Yoon JH.Kim TK，et al.Evaluation of tracheobronchial disease with helical CT with multiplanar and three－dimensional reconstruction:correlation with bronchoscopy ［J］.Radiographics，1997，17(3):555－667.

11 邵焱.气管、支气管异物465例临床分析［J］.南通医学院学报，2002，22(3):335－336.

12 Babin E，Sigston E，Bigeon JY，et al.How we do it:management of tracheobronchial foreign bodies in children ［J］.Clin Otolaryngol Allied Sci，2004，29:750 －753.

13 王军，韩德民，叶京英，等.肺段支气管异物八例治疗分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(4):255－257.

14 张国明，钱宝和，杨剑，等.电视监控带潜窥镜全身麻醉下取小儿气管异物［J］.中国内镜杂志，2007，13(1):83－84.

15 李源.实用鼻内镜外科学技术及应用［M］.北京:人民卫生出版社，2009:360－384.

16 邓碧凡，杨杰，杨声灼，等.肺段支气管异物治疗分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(3):467－468.

17 邓碧凡，高冰，卿蜜兰，等.气管、支气管异物的预防 (附34例病例报告)［J］.中国社区医师，2010(33):31－32.