电子病历中护理记录缺陷及防范措施

罗建华

护理记录的电子病历的重要组成部分，记载了患者病情观察情况和护理措施，反映出患者的实际病情，且真实体现了护理人员专业技能和理论知识水平［1］。护理记录是医疗纠纷中的重要法律证据，是循证护理的重要内容。相对传统手写病历而言，电子病历提高了书写效率，缩短了记录时间［2］。如何在护理电子病历中准确真实的记录，成为了护理管理人员和护士的重要学习功课。笔者抽查了本院2010年1月—2012年4月住院患者的电子病历1200份，对护理记录进行质量检查，综合分析存在的书写缺陷，并提出相应的防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽查本院2010年1月—2012年4月住院患者的电子病历1200份，覆盖全院各个病区。

1.2 方法 根据《病历书写基本规范》和《护理文件书写质量评分标准》对抽查的电子病历进行质量检查，主要检查电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录等内容。

2 结果

在抽查的1200份电子病历中，发现有538项护理记录缺陷，其中发现体温单护理记录缺陷89项 (16.54%)，生命体征检测记录缺陷80项 (14.87%)，医嘱单记录记录缺陷72项(13.38%)，病危患者病情病历护理记录缺陷218项(40.52%)，基础护理治疗记录缺陷63项 (11.71%)，护理计划记录缺陷16项 (2.97%)。

3 讨论

3.1 主要护理缺陷

3.1.1 体温单护理缺陷 尾栏中患者大小便、液体出入量的记录不规范，血压、体质量出现漏记，对患者采取降压处理后无降温标识记录，患者体温、脉搏、呼吸情况遗漏绘制，手术日期漏记。

3.1.2 医嘱单护理缺陷 临时医嘱录入错误，医嘱打印不规范，过敏性皮试结果漏记，临时医嘱无执行时间记录，在规定的位置未记录死亡时间。

3.1.3 生命体征检测单护理缺陷 检测指标的常见单位标注错误、生命体征未按照要求记录完全、检测单未注明页码、检测数据进行涂改、有医嘱然而无检测单记录。

3.1.4 病危患者记录单护理缺陷 记录格式错误、记录单无页码标注、记录单相关数据的单位标注混淆、错别字现象严重［3］。关于患者病情记录医学术语使用不准确、缺陷记录的连续性、记录的内容不充分、病情变化记录不全面导致无法客观反映患者病情的发展过程。抢救记录为记录抢救人员、时间，医护记录相关内容不一致。

3.1.5 基础治疗单护理缺陷 基础护理记录的项目与医嘱单记录不一致，出现涂改现象，治疗单页码未标注或标注错误。

3.2 防范措施

3.2.1 提高护士对护理记录重要性的意识 护士长应向护士讲解强调护理记录的重要性，护理记录不仅反映护士分析解决问题的能力，还客观体现了护士技术水平、责任心。因此，提高护士准确进行护理记录的意识，培养责任心，做到真实、准确、客观、完整、整洁的护理记录。

3.2.2 加强护士法律意识和道德意识 医院应组织护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护理文书书写规范》等相关规章制度及规范，提高护士的法律意识，增强法律观念，让护士能充分意识护理记录在医疗纠纷中的重要作用。加强护士道德教育，养成严谨的工作作风和态度，在护理记录中认真细心，杜绝通过复制粘贴功能导致的护理记录缺陷。

3.2.3 加强计算机知识培训 医院应开办计算机基础知识培训班，提高全院护理人员的文档记录、编辑、排版等操作技术，提高护士的记录速度以及文档处理能力，避免在护理记录中出现错别字、语句不通等现象。

3.2.4 加强医学、专科知识培训 提高护士的业务水平，医院应定期去办专题讲座，使护士能熟悉各专科护理常规技术，掌握临床医学相关知识，以便了解临床病情观察方法、内容、观察途径等［4］。在录入患者的病情时，应体现护士的专科特点以及准确对医学术语进行描述。

综上所述，护理人员应了解掌握容易导致护理记录缺陷的项目，做好相应防范措施，高度重视电子病历护理记录的质量，提高护士的整体素质，加强对护理质量管理。做到真实、准确、客观、完整、整洁的护理记录。

1 张继平，陈淑苹，陈笛恩，等.护理记录书写中存在的问题分析与对策［J］.护理学杂志，2005，20(3):69.

2 佘云，李忠红.护理电子病历在护理教学中的重要性 ［J］.卫生职业教育，2008，126(9):87.

3 张爽，尚放，刘萍.基层医院常见护理缺陷及对策［J］.全科护理，2008，6(11B):2997－2998.

4 申萍，孙淋.对护理质理管理本质的再思考［J］.实用临床医药杂志 (护理版)，2008，4(2):86－87，90.