抢救冠状动脉介入治疗并发心包填塞三例

白向荣，张科静，张红岩

经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)已经成为冠心病治疗的重要手段，具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。但其作为一项有创技术，具有一定的危险性，可以引起相应的并发症。其中急性心包填塞是一种极少发生但具有潜在致命性的并发症，占0.3% ～0.5%［1－2］。如何配合医生做好术中心包填塞的抢救护理至关重要，我院自2000年开展PCI术以来有3例患者术中、术后发生心包填塞，现将患者的临床资料报道如下。

1 病例简介

病例1:患者，男，63岁，主因“间断心前区疼痛3余年，加重半年”以“冠心病”收入院。患者3年来间断心前区疼痛，性质为闷痛，伴心悸、胸闷，多于天气寒冷、夜间出现，服丹参滴丸后可缓解，每个月发作2～3次，半年来无明显诱因疼痛频率增多，1～2次/周，为进一步治疗收入院。既往有高血压3年，高脂血症1年，吸烟30年 (20支/d)，偶饮白酒。入院查体:脉搏 62次/min，血压 120/65mmHg(1mmHg=0.133kPa);双肺呼吸音清，无干湿啰音;心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音;腹软，无压痛;双下肢无水肿。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病?稳定型心绞痛?高血压 (药物控制后正常，极高危);高脂血症。入院后完善相关检查:如血常规、血生化、心电图、超声心动图等。入院后冠脉造影提示:三支病变 (右冠脉中段急性闭塞、前将支、左回旋支慢性闭塞)。第1次手术先将右冠状动脉打通，中段置入支架，1周后行二次手术，分别将慢性闭塞病变前将支、左回旋支打通置入支架，术中无不适。术后12h患者出现胸闷、面色苍白、脉搏细速、血压下降、全身出冷汗等症状，急查超声示:大量心包积液。急送导管室行心包穿刺引流术，术中抽出血性液体530ml。心电监护示:心率48次/min，给予阿托品1mg静脉推注，同时给予临时起搏支持治疗。病情平稳后转监护病房继续治疗，经治疗后病情好转，痊愈出院。

病例2:患者，男性，72岁，主因“间断心前区疼痛5余年，加重2个月”以“冠心病、心绞痛”收入院。患者5年来间断胸骨后疼痛，性质为闷痛，伴心悸、胸闷、大汗、黑蒙，以生气、劳累后为重，平时未正规治疗。患者此次住院前2d因生气上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛”收入院。既往史否认高血压、糖尿病病史，吸烟50年，偶饮白酒。入院查体:脉搏 78次/min，血压 110/70mmHg;双肺呼吸音清，无干湿啰音;心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音;腹软，无压痛;双下肢无水肿。入院后完善相关检查:如血常规、血生化、心电图、超声心动图等。入院后冠脉造影提示:三支病变〔前将支、左回旋支、右冠脉远端 (后降支)慢性闭塞〕。在打通前降支慢性闭塞病变时，患者述胸闷、气短，观察发现患者面色苍白、大汗、烦躁;心电监护示:心率110次/min，血压下降为70/50mmHg;影像示:心脏搏动减弱，心包积液。遂即用6F穿刺鞘行心包穿刺，置入6F猪尾导管，抽出血性液体320ml，同时给予面罩吸氧，多巴胺10mg静脉推注，约2min后患者上述症状减轻，血压128/70mmHg，心率98次/min。回放造影示:前降支中段迂曲处有少量造影剂外渗，遂置入1枚腹膜支架。5min后患者上述症状好转，在导管室观察20min后，保留引流导管，送入监护室。

病例3:患者，男，67岁，主因“发作性胸痛胸闷2年，加重1个月”收入院。患者于2年前在劳累及活动时出现发作性胸痛不适，以上楼、干体力活为甚，持续10～30min，伴胸骨后憋闷压榨感，无肩背部放射痛、大汗，休息10min症状好转，未到医院检查诊治。1个月前，患者上述症状加重，为进一步治疗，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收住我科。既往史否认高血压、糖尿病病史，吸烟50年，饮白酒20年。入院查体:脉搏72次/min，血压120/70mmHg;双肺呼吸音清，无干湿啰音;心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音;腹软，无压痛;双下肢无水肿。入院后完善相关检查:如血常规、血生化、心电图、超声心动图等。入院后冠脉造影提示三支病变 (前降支、左回旋支、右冠脉慢性闭塞)。首次手术将右冠状动脉打通，置入支架，1周后行二次手术。二次手术后30min，患者出现心包填塞症状，急送导管室抢救。患者在心包穿刺过程中，突然出现意识丧失、心脏骤停、自主呼吸消失，立即面罩加压人工辅助呼吸，并给以阿托品8mg、肾上腺素6mg、多巴胺10mg静脉推注，心脏临时起搏器支持，同时心包穿刺，置入6F猪尾导管，抽出血性液体840ml。约5min后患者恢复自主心律，血压168/94mmHg，心率138次/min，血氧饱和度维持在85%，但自主呼吸仍微弱，遂行气管插管，呼吸机辅助呼吸，约30s后血氧饱和度维持在96%。术后送入监护室继续治疗。

2 讨论

急性心包填塞是由于心包内液体短时间内急剧增多，心包囊不能迅速舒张扩大，导致心包腔内压力增高，阻碍心脏舒张充盈，从而导致进行性呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、心率减慢、全身出冷汗、周围循环衰竭等一系列严重的临床症状。心包填塞是冠状动脉介入治疗中少见的并发症，但其来势凶险，若诊断不及时或处理不当，常可危及患者的生命。所以要求手术医生不断提高手术操作的精确性和熟练度，护理做到术前熟悉病情，术中、术后密切观察，及时采取有效救治手段，配合医生做好术中心包填塞的抢救护理，对预后至关重要。本组3例患者，病例3患者3d后出现多脏器衰竭死亡，其余2例均治愈出院。心包填塞的抢救及护理如下。

2.1 术前准备 术前向患者详细介绍手术全过程，术中、术后需要如何配合及注意事项，可使患者了解手术的基本知识，增强对手术治疗的信心，消除患者的恐惧、紧张心理，使其接受手术时处最佳心理状态。

2.2 术中观察 术中密切观察患者的病情变化，熟悉心脏、大血管的解剖及影像，具有娴熟的专业知识和护理技能，密切配合手术，以减少并发症的发生。特别是对于血管钙化、迂曲、完全闭塞病变心包填塞的发生率高，要高度重视、密切观察，发现异常及时报告医生，以提高手术成功率，减少并发症的发生。

2.3 早发现、早抢救 冠状动脉穿孔是导致心包填塞的主要原因，心包填塞的预后与早期发现、早期治疗密切相关。在冠状动脉介入术和围术期护理中，密切观察病情变化，一旦发现患者出现胸闷、面色苍白、脉搏细速、血压下降、全身出冷汗等症状或出现迷走反射、治疗效果不见好转时，应高度怀疑心包填塞的发生。本组3例均患者出均现上述症状，急查超声诊断为心包填塞。

2.4 及时心包穿刺引流 心包穿刺引流是治疗心包填塞的首选方法［3］。护士必须做好术前、术中、术后的护理。术中要密切观察患者的生命体征及意识变化，协助医生尽快完成穿刺和引流。本组3例患者均采用6F猪尾导管心包穿刺引流，在引流中注意观察患者的生命体征及引流液量、颜色，保持引流管的通畅，严格无菌操作技术预防感染。

2.5 快速建立静脉滴注通路 确保静脉滴注通路通畅，以供术中、术后补液用药的顺利进行，快速补液，补充血容量，升高血压。同时急查血型及交叉配血，做好输血的各项准备工作，根据情况给予输血治疗。

2.6 停用抗凝药物 由于患者在心脏介入治疗中全身肝素化，一旦出现心包填塞，停用肝素钠，对已用的肝素钠要用鱼精蛋白对抗，以尽量减少再出血的可能。

2.7 密切观察病情变化 密切观察患者的颜面、血压、脉搏、尿量的变化，了解心包填塞症状有无明显缓解或加重，要及时通知主管医生。在出血停止、拔管后仍需持续观察病情变化。

2.8 术后做好心理护理及基础护理 术后将患者送入监护室继续观察，此时患者进入新的治疗环境加上术中的抢救，增加了患者的恐惧感，这就要求护士做好患者的心理护理，消除其思想顾虑，积极配合治疗。同时要严密观察病情变化，注意心包引流管的无菌护理，预防感染。饮食上给予高蛋白、高维生素易消化饮食。保持二便通畅。

1 张丽红，张继红，焦小红.冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理［J］.中国实用护理杂志，2005，21(11):7.

2 田玉英，孙爱云，王晓婷.恶性心包积液中心静脉导管引流及腔内化疗护理体会［J］.实用临床医药杂志，2010(4):5－6.

3 王春珍，堂红宇，周新艳.经皮穿刺心包留置导管引流术的护理问题与对策 ［J］.实用护理杂志，2000，16(2):37－38.