以昏迷为首发症状的肺炎一例

马军恒

1 病例简介

患者，68岁，男，主因“间断咳嗽、咳痰、喘憋1年余，加重2d，意识不清约2h”入院。入院查体:体温36.2℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。浅昏迷，查体不合作，口唇、颜面发绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心脏、腹部查体未见明显异常。辅助检查:心电图正常，颅脑CT未见异常改变，胸部CT示双下肺炎，右侧少量胸腔积液，上腹CT未见异常，心脏彩超未见异常。血气分析:pH值:7.234，血二氧化碳分压:91.1mmHg，血氧分压:99.7mmHg; 随机血糖 10.4mmol/L;血常规:白细胞计数:6.99×109/L，中性粒细胞分数:0.93，淋巴细胞分数:0.06;尿常规正常，生化检查正常，D-二聚体正常。诊断为:(1)肺性脑病，Ⅱ型呼吸衰竭;(2)双下肺炎。经抗感染治疗，10d后复查，血常规正常，胸部CT示病变吸收。

2 讨论

肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染最常见，其中以细菌性肺炎为最常见病。其诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线、CT检查，易做出初步诊断。本病例为老年男性，以“意识不清约2h”入院，发病前有间断咳嗽，咳痰病史1年余。患者发病以来无发热病史，对诊断造成困难，但因患者口唇及颜面发绀，故对患者同时行颅脑CT和胸部CT检查，才得以明确诊断。经分析认为，患者为68岁老年人，各脏器功能下降，特别是肺功能，所以即使是发生肺炎，亦未出现发热、明显的咳黄色痰，化验血常规白细胞无升高，导致不能及时治疗，最后因呼吸衰竭致肺性脑病而昏迷才就诊。经积极抢救，患者意识很快恢复，联合抗生素治疗10d，复查胸部CT病变吸收，右侧少量胸腔积液消失。

肺炎的首发表现常为发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，而老年患者由于大脑功能衰退及不同程度的脑供血不足，肺炎所致的低氧血症极易损伤脑组织［1］，肺部感染也会导致老年人意识障碍，多种因素相加导致患者的意识障碍。相慧等报道，有14例肺炎患者初步诊断为“意识障碍待查”，后经颅脑CT、血生化等检查才排除病因，得以确诊。

严小光等［2］报道，小儿支原体肺炎有23.53%的患者发生肺外器官受累，可累及心血管、神经、泌尿、皮肤黏膜等多个系统，部分以肺外表现为首发症状，经大环内酯类抗生素治疗效果良好。宋清泉等［3］报道了1例以腹痛、胸背部疼痛为首发症状的老年重症肺炎，考虑为炎症累及横膈、壁胸膜所致。

作为急诊科医生一定要有全方位的诊断思路，特别是昏迷患者及老年患者，要详细追问病史，认真查体，不能漏掉任何阳性体征，并依据这些症状体征进行相关检查，从而明确诊断，才能不误诊或少漏诊。而对于一些以非呼吸道症状为首发症状的肺炎患者，在治疗上应重视改善重要脏器功能，纠正水、电解质紊乱，进行有效的抗感染治疗［4］。

1 Nie M，Cole MG，Primeau FJ.Delirium:risk factors inelderly hospitalized patients［J］.J General Intern Med，1998，13(3):204.

2 严小光，朱彦暄，冯亚青.小儿肺炎支原体感染肺外表现的临床回顾分析［J］.中国实用医药，2012，7(7):38-39.

3 宋清泉，何桃.以腹痛为首发症状的老年重症肺炎［J］.临床误诊误治，2009，22(10):35.

4 相慧，韦华清，卢荣羡.以意识障碍为首发症状的老年肺炎18例临床分析［J］.吉林医学，2009，30(3):457.