改良克氏针双侧张力带治疗儿童肱骨髁上骨折疗效分析

岳球 刘小敏

（1 江西中医学院2010 级研究生 南昌330006；2 江西中医学院附属医院 南昌330006）

肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，占小儿肘部骨折的30%～40%，而其中髁上骨折占75%[1]。根据骨折的暴力来源和方向的不同，可分为伸直型、屈曲型和粉碎型，其中以伸直型多见。若处理不当易发生肘内翻畸形[2]。据报道肘内翻畸形在尺偏型肱骨髁上骨折中发生率高达46.7%[3]。文献多采用手法复位、夹板或石膏外固定保守治疗，由于医疗及技术条件的限制以及儿童不能很好地配合等因素，使得治疗结果难以取得非常满意的效果。手术内固定方式多，有闭合复位经皮穿刺克氏针内固定、切开复位克氏针内固定、切开复位张力带钢丝克氏针内固定、可吸收螺丝钉内固定。我科2010～2012 年采用克氏针张力带固定治疗小儿肱骨髁上骨折52例，经随访疗效满意。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组52 例，男32 例，女20 例；年龄4～14 岁；左侧18 例，右侧34 例。骨折类型：伸直型43 例（尺偏型20 例，桡偏型13 例），屈曲型7例，粉碎型2 例。2 例伴桡神经损伤，受伤至入院时间最长15 d，最短1 d。52 例患儿均为闭合性损伤，均存在严重移位或经手法复位失败。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞或全麻。俯卧位，肘关节屈曲90°。全部病例均采用肘后侧正中入路，根据儿童比例选择切口长度。切开深筋膜，显露肱三头肌腱膜，游离尺神经后牵开妥善保护，我们选择肱三头肌两侧入路（Alonso-Llames 入路），将肱三头肌分离并向上牵起。显露骨折断端，除去骨折部的血凝块，整复骨折；如有小的游离碎骨片，也可取出。骨折复位后，肘关节的携带角应保持约10°或较健侧大5°。在维持复位稳定时从内外上髁各钻入一根克氏针，针尖穿出对侧近端骨皮质约4 mm，将骨折交叉固定。克氏针钻入的方向，应与肱骨纵轴呈35～45°角，向后倾斜10°，两克氏针应在骨折近端数毫米处交叉[4]。用2 根钢缆分别将同侧克氏针针尖与针尾加压并锁扣固定。活动肘关节，以检查骨折稳定性。剪断针尾并折弯留置于骨皮质上。冲洗，放置引流片并逐层关闭切口。术后不需石膏外固定，1 d 后拔除引流片，10～12 d 伤口拆线，术后逐渐开始肘关节功能练习，8～12 周拔出外侧克氏针和钢丝。

1.3 疗效评定标准 根据Dodgt's 疗效评价标准，优：提携角同健侧比较小于5 °，肘关节屈伸受限范围小于10°；良：提携角同健侧比较小于15°，肘关节屈伸受限范围小于20°；差：提携角同健侧比较大于15°，肘关节屈伸受限范围大于20°。

2 结果

52 例患者全部获得随访，骨折均4～6 周达到临床愈合标准，50 例肘关节功能基本恢复正常，无遗留肘内、外翻畸形者。2 例不完全恢复。2 例桡神经损伤在术后3 个月完全恢复。本组结果：优40 例，良10 例，差2 例，优良率96.2%。

3 讨论

3.1 手术时机的选择 为防止肿胀加重、皮肤水疱，甚至骨筋膜室综合征的发生，手术尽可能在6～8 h 内实施[5]。但对于就诊较晚、手法复位后对位不理想且肿胀严重的病儿，均采用侧方牵引和过头牵引，以促进肿胀消退，在重力的帮助下还可以早期进行肘关节屈曲活动，同时可密切观察Volkmann缺血发生。待5～7 d 肿胀基本消退后行手术治疗。

3.2 手术方法的选择 儿童肱骨髁上骨折的治疗可分为闭合复位经皮穿针固定和切开复位内固定两种方法。闭合穿针易损伤尺神经，特别是肱骨髁上骨折受伤后，局部软组织肿胀，肘关节骨性标志不清，导致克氏针进针点不正确，偏斜或进入肘管是造成尺神经损伤的主要原因。内外侧髁交叉穿针固定肱骨髁上骨折造成医源性尺神经损伤发生率为5%[6]。

3.3 肘内翻的原因及预防 肘内翻为髁上骨折最常见的合并症，尺偏型骨折发生率高达50%[7]。对于肘内翻的成因主要认为尺偏型骨折，肱骨髁被推向后内方，内侧皮质骨自先受到挤压而发生一定程度的塌陷，还有复位后骨折远端的旋转及向尺侧倾斜。准确复位及坚强的固定是预防和避免肘内翻的两大关键。

3.4 本方法的优点 采取肘后正中切口，选择肱三头肌两侧入路（Alonso-Llames 入路）来治疗肱骨髁间骨折，这种方式避免了截骨和肱三头肌损伤，完整保留了伸肘装置，避免了因肱三头肌粘连而造成的肘关节功能丢失。应用张力带固定可以使外侧加压，使内侧稍有分离，纠正压缩缺损；也可于近骨折端外侧切除少量骨质，防止肘内翻。根据杨勇等[8]报道，通过生物力学实验证实了改良张力带固定效果明显优于交叉克氏针，其稳定性能满足术后早期主动活动肘关节的生物力学需要。应用张力带固定可以进行早期功能锻炼，防止肘关节僵硬和骨化性肌炎的发生，有利于早期骨折愈合。本组52 例术后仅用前臂吊带将肘关节固定于功能位，无须石膏托外固定，术后正确指导患儿进行肘关节功能锻炼，不仅肢体消肿快，而且关节功能恢复良好，未发现因早期活动而出现松针、固定失效、张力带裂等并发症的发生。

因此，应用Alonso-Llames 入路通过交叉克氏针双侧张力带的固定，并术中加大内侧成角或外侧压缩，以有效防止肘内翻的发生。在张力带稳定的基础上对骨折端进行了轴向加压，促进了骨折的愈合。交叉克氏针双侧张力带内固定方法操作简便，固定牢靠，能早期功能锻炼，是一种治疗儿童肱骨髁上骨折值得推广的方法。

[1]Shannon FJ, Mohan P，Chacko J，et al.“Dorgan's”percutaneous lateral cross-wiring of supracondylar fractures of the humerus in children[J].J Pediatr Orthop，2004，24(4)：376-379

[2]欧阳永生，黄贵读，黄善武，等.外侧进针交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(2)：181-182

[3]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1991.453

[4]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005.280

[5]闫军,王洪俊.肘后切口肱三头肌两侧入路交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22（1）：333

[6]谢德东，汪金平，杨小奇，等.闭合复位结合不同方式经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(4)：330-332

[7]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007.851

[8]杨勇，王建华，邵斌，等.改良张力带钢丝治疗肱骨髁上骨折的生物力学研究及临床应用[J].中华骨科杂志，2002，22（1）：36-39