尺骨鹰嘴截骨双解剖锁定接骨板治疗成人肱骨远端C型骨折

陈芙蓉，王彦红，付常见

（西山煤电公司古交矿区总医院骨科，山西 古交 030200）

成人肱骨远端骨折按AO分类分为A、B及C型。C型骨折常常是由于肘部遭受巨大的外力所形成的，是最难治疗的一种骨折，有C1、C2及C3三种亚型，属于关节内的骨折，骨折通过关节面并破坏其完整，呈粉碎性。骨折周围有重要的血管神经，在复位与固定时操作困难。术中很难绝对恢复关节面的平整，再加上关节软骨再生能力弱，若治疗不当，常常发生创伤性关节炎、肘关节功能障碍、关节附近的异位骨化等并发症。因此，准确的复位、牢靠的内固定及早期功能锻炼，是骨折良好预后的保障。笔者自2010年10月至2013年7月采用经尺骨鹰嘴截骨入路双侧解剖锁定接骨板内固定治疗35例成人肱骨远端C型骨折，效果好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年10月至2013年7月，西山煤电公司古交矿区总医院骨科治疗成人肱骨远端C型骨折35例，按AO／ASIF分型，C2型18例，C3型17例。男20例，女15例；年龄18～68岁，平均年龄36.5岁。均为新鲜骨折。受伤原因：高处摔落伤15例，车祸伤10例。重物砸压伤10例，左侧16例，右侧19例。其中，伴尺神经损伤3例，肱动脉损伤2例，复合其他部位骨折伤5例，Ⅱ度开放性骨折3例，骨折时间1h～3d不等。手术时间为伤后2h～7 d，平均5d。本组病例来院后，常规立即行X线片检查及三维CT重建，以方便了解骨折形态及错位情况，为下一步手术治疗做好准备。

1.2 治疗方法 手术开始前将止血带尽量放置在肱骨近端，以防影响术中切口显露。术中患者取仰卧位，常规消毒铺单，使用驱血带驱血后，在气压止血带止血下进行手术。根据患者自身情况，决定应用臂丛或全身麻醉，常规消毒铺单后，将肘关节适当屈曲放在胸前方，在肘后方做正中直形切口，逐层切开皮肤皮下及深筋膜，充分显露肱三头肌及尺骨鹰嘴。术中要了解尺神经的走向，避免损伤。使用电刀在尺骨近端背侧作两条斜形痕迹作为标记，以确保截骨块复位的准确对位，自距离尺骨鹰嘴顶端2.0cm左右处钻多个骨孔，方便截骨用，防止发生劈裂，再使用锐骨刀作尖端向远端的“V”型截骨，使用湿纱布包好保护截骨块。切开肱三头肌两侧腱膜至骨膜，将肱三头肌向近端游离，注意从桡神经沟处发出的桡神经，勿损伤桡神经。充分显露肱骨内，外侧髁及髁间骨折，清除骨折间凝血块及碎块，冲洗术野，掌握骨折情况，术中最大限度地做好骨折的对线对位，复位的关键是恢复肱骨远端关节面的平整，并注意保持肱骨远端前倾角。若滑车宽度不够，则取自体松质骨移植。先用复位钳复位，把髁间骨折转化为髁上骨折，再将其和肱骨干骺端，用克氏针临时固定在一起。肱骨远端双侧垂直放置解剖型锁定接骨板，内侧解剖锁定板放于肱骨内侧柱的前内侧，外侧解剖锁定接骨板放于肱骨外侧柱后外侧，逐个钻孔拧入螺钉内固定，尽量保证接骨板的两端各3枚锁定螺钉通过6面皮质骨，这样固定牢靠。对移位较大的骨块术中可选用合适的拉力螺钉固定，术中X线透视见骨折及内固定位置合适后，对尺骨鹰嘴截骨处进行复位，后可作克氏针钢丝张力带或者解剖型锁定接骨板内固定。术中发现2例肱动脉挫伤，未予特殊处理。术中对于尺神经，不行尺神经前置手术，若尺神经有损伤，均行束膜减压和前置，手术中骨折端放置引流管，缝合关节囊和皮肤，无菌敷料包扎。

1.3 术后处置 术后均采用负压引流，术后48～72h视引流袋中引流量情况，再决定是否拔除引流管。因为是关节内骨折，所以术后常规抗炎3d，口服非甾体药物来预防骨化性肌炎，切口位于关节处，所以术后2周拆线；手术后应逐步行正确的康复锻炼：术后肘关节屈曲90°悬吊外固定2～3d，之后拆除外固定后即逐步行肘关节屈伸主动活动，根据内固定牢固程度来决定功能锻炼的力度，切忌被动暴力牵拉外力活动，以免造成软组织牵拉的副损伤。本组中指导患者将上臂平放于桌面，然后紧贴桌面，进行肘关节屈伸活动锻炼。术后遵医嘱让患者定期复查肘关节正侧位X线片，根据复查时骨折愈合情况，再决定锻炼的力度和持物的重量。一般于术后1～2年，待骨折愈合后再拆除内固定。

1.4 疗效评价 采Cassebaum评分系统［1］对肘关节功能进行评分。Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围，优：伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状。良：伸肘30°，屈肘120°，肘关节无或有症状。可：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘关节有症状。差：伸肘40°，屈肘小于90°，肘关节有症状。

2 结 果

本组所有患者均获随访，随访时间8～24个月，骨折均顺利愈合。愈合时间为6～10个月，平均7.8个月，未出现接骨板及螺钉松动、断裂情况发生，未出现尺骨鹰嘴不愈合。按Cassebaum评分60～100分，平均84.55分，其中优16例，良12例，可7例，优良率为82.35%。作者体会经尺骨鹰嘴截骨入路使用双侧解剖型锁定接骨板治疗成人肱骨远端C型骨折显露充分，内固定贴附良好，固定牢靠，术后可以早期功能锻炼，肘关节功能恢复满意，疗效好。

3 讨 论

3.1 手术治疗和保守治疗 肘关节是一个复合关节，是肱骨髁主要的构成部分，有其特殊的结构——“两柱一弓”，两柱位于肱骨远端的内外侧，滑车和肱骨小头组成横行悬吊弓。鹰嘴窝和髁间窝骨质约2mm厚，很薄弱，并且肘部是较多肌肉的起点和止点，所以骨折后受到这些肌肉的不同方向的牵拉，错位严重。肱骨远端C型骨折累及关节面，并且大部分是粉碎性骨折。手法复位石膏外固定等保守治疗很难成功，很容易遗留下严重的创伤性的关节炎等后遗症。手术治疗能够重新恢复肘部骨的构造，很好的恢复关节面的完整，术中应用坚强的内固定后，能早期进行术后康复锻炼，减少术后并发症的发生。

3.2 手术时机的选择 现在随着科技发展，车祸伤、机器绞伤及高处坠落伤很多，这些都是高能量损伤，这其中肱骨髁间骨折发生率较以前高，目前约占所有骨折的1%，骨折的同时多伴有肘部周围软组织损伤，为防止骨折再移位，造成再次损伤，伤后应立即进行患肢制动外固定。肱骨髁间骨折越早进行手术，效果越好，以伤后6h内手术为佳，此时肿胀不明显，骨折容易复位，清除关节内凝血块，可减轻局部张力，异位骨化发生概率低。对于局部肿胀严重的病例，有张力性水疱发生时，先消肿，之后待局部软组织条件好转后再进行手术，不然术后易出现切口感染及皮肤坏死，甚至发生骨感染，致手术失败。

3.3 手术入路的选择 手术入路的正确选择，是获得良好复位的关键。手术入路有四种，即肱三头肌两侧入路、劈开入路、舌型肌瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路。前两种入路虽然不需鹰嘴截骨，可以早期锻炼，但术中关节内骨折显露有限，给术中复位与固定带来困难，目前已不常用。肱三头肌舌型肌瓣入路，虽然比前二者暴露范围大些，但术中因肱三头肌被切断，待愈合后，切断处发生黏连，影响关节的活动，并且由于肌纤维需要3周的时间才能愈合，因此不能早期行功能锻炼，鉴于以上的缺点，目前也不常用。体会尺骨鹰嘴截骨入路，避免损伤肱三头肌，术中对骨折暴露充分，显露肱骨远端关节面达到57%［2］，进而能获得良好的解剖复位，并且鹰嘴截骨为骨性愈合，术后黏连少，张力带或接骨板固定牢靠，可以行早期功能锻炼。它存在以上的优点，为目前最常用的手术方式。鉴于克氏针钢丝张力带固定容易出现松动的缺点，目前多采用解剖锁定型接骨板做内固定。但尺骨鹰嘴截骨入路存在缺点：人为的造成了关节内骨折，增加了创伤性关节炎、截骨不愈合及内固定松动等的发生率。术前要和患者充分沟通，让其理解同意后再实施手术，避免医疗纠纷的发生。我组所有患者骨折均Ⅰ期愈合，无接骨板和螺钉松动断裂，无尺骨鹰嘴不愈合发生。

3.4 内固定的选择 由于“Y”型接骨板分叉角度固定，不能因人而异来调换，不能完全符合肱骨远端的解剖关系，还有因为其是单平面固定方式，后期容易发生内固定松动、断裂及骨不愈合，所以现在已基本不用。国内、外学者［3］对肱骨远端提出双柱理论，即肱骨远端在冠状面为三角形，冠状窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分，内外髁向近端延伸形成坚强的双柱。由此认为，肱骨远端的复位不仅要恢复带关节面的肱骨小头和滑车关节，还要恢复内外侧双柱的完整性。内外侧双接骨板固定是双平面固定，能够提供更为牢靠的固定。由于肱骨远端的特殊解剖结构，重建钢板塑形很难做到良好的贴附骨面，而且由于多次塑形易导致钢板强度下降，发生疲劳断裂。解剖锁定接骨板，具有解剖性和锁定性两种特性，本身就和骨质有较好的服贴。因为是解剖型锁定接骨板，能起到内置外固定架的作用，由于不压迫骨质和骨膜，不影响骨折的血运，可以帮助骨折早期愈合。所以，我们采用双侧解剖型锁定接骨板治疗肱骨远端C型骨折。术中尽量选用较长的接骨板固定，这样应力分散，接骨板不容易发生疲劳和断裂。另外，Stoffel等［4］的生物力学研究结果表明，即使存在骨质疏松的肱骨远端粉碎骨折，解剖锁定接骨板也能提供牢靠的固定，避免螺钉受到应力拔出导致内固定失效。这样对骨质疏松的患者尤为适用。本组病例存在4例年龄大的骨质疏松的患者，术后效果良好。双柱固定中接骨板应平行放置还是垂直放置仍存在争议，我组病例均采用垂直放置［5］。

3.5 尺神经的处理 对于无尺神经症状的患者，是否常规行尺神经前置尚有争议。有学者研究了尺神经前移与否对术后尺神经炎发生的影响，结果差异无统计学意义。由于在牢固的内固定情况下，肘关节活动不会过多牵拉尺神经，因而不主张行尺神经前置术。本组30例无尺神经症状的患者，除2例内固定植入影响尺神经者行尺神经前移外，其余均将尺神经复回原位，术后未见尺神经症状发生。4例术前尺神经有损伤，均行束膜减压和前置，术后症状均恢复。

3.6 术后功能锻炼 术后越早锻炼，发生黏连的可能性就越小。据研究表明关节软骨骨折后关节制动超过72～78h，则关节软骨为纤维组织修复，肌肉肌腱等软组织损伤在关节制动3d后出现黏连［6］。所以早期功能锻炼对术后的康复非常重要，但早期功能锻炼必须在坚强内固定的条件下进行。在术后功能锻炼时，切忌暴力。因为牵拉和强迫活动通常会造成关节周围出血和纤维化，加重关节的刺激，降低而不是改善关节活动度［7］。我组病例在术后第2天即开始循序渐进的锻炼，锻炼以自我主动锻炼为主，按Cammebaum评分标准评分，效果满意。

总结，成人肱骨远端C型骨折的治疗非常困难，经尺骨鹰嘴“V”型截骨双侧解剖锁定接骨板内固定入路，能充分显露全部类型的成人肱骨远端骨折，能提供坚强的内固定，能早期进行功能锻炼，减少术后并发症的发生，肘关节功能恢复满意，是值得推广的一种手术方法。

［1］J Wong AS，baratz ME.Elbow fractures：Distal humerus［J］.J Hand Surg（Am），2009，34（1）：176－190.

［2］王静，姜保国，张培训.尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌两侧入路内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效比较［J］.中华骨科杂志，2009，8（8）：109－111.

［3］Huang TL，Chiu FY，Chuang TY，et al.The results of open reduction and internal fixation in elderly patients with severe fractures of the distal humerus：A critical analysis of the results［J］.J Trauma，2005，58（1）：62－69.

［4］Stoffel K，Cunneen S，Morgan R，et al.Comparative stability of perpendicular versus parallel doublelocking plating systems inosteoporotic comminuted distal humerus fractures［J］.J Orthop Res，2008，26（6）：778－784.

［5］梁高峰，王坤正，张朝，等.应用双柱理论指导治疗肱骨髁间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（1）：65－66.

［6］贾凤策，周谋望.肘关节骨折术后康复的研究［J］.中国康复医学杂志，2005，20（10）：744－746.

［7］卢世璧，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学［M］.第10版.山东：山东科技出版社，2005：2896－2904.