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内固定治疗移位的跟骨关节内骨折

2013-08-15王俊义倪晓辉夏海冬朱兴元张卢刘晓冬

实用骨科杂志 2013年10期
关键词:棉垫骨膜骨关节

王俊义,倪晓辉,夏海冬,朱兴元,张卢,刘晓冬

(江苏省大丰市人民医院骨科,江苏大丰 224100)

跟骨在人体负重及行走中起重要作用,而跟骨骨折临床发生率高,且其中约75%累及距下关节面。传统非手术治疗预后差,部分患者遗留严重创伤性关节炎,致残率高达30%[1],其原因在于骨折不能得到有效复位固定,而致畸形愈合。因此,恢复跟骨的解剖结构及位置是治疗关键。临床上采取手术治疗跟骨关节内骨折已被广大学者接受。江苏省大丰市人民医院自2007年10月至2011年6月,手术内固定治疗跟骨骨折46例(48足),随访结果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例48足,男38例39足,女8例9足;年龄16~52岁,平均37.2岁。受伤原因:高空坠落致伤44例46足,车祸致伤2例2足,均为高能量损伤;其中合并腰椎骨折5例,肋骨骨折4例,颅脑外伤7例。损伤类型根据Sanders分型,Ⅱ型14足,Ⅲ型21足,Ⅳ型13足。

1.2 术前准备 患者入院后首先处理危及生命的头、胸、腹部合并伤,对患足用厚棉垫敷料包扎,抬高,患足冰敷。如发现局部骨折块移位并顶压于皮下,则应先予手法复位后棉垫加压包扎。所有病例均摄跟骨侧位、轴位X线片水平面及冠状面CT扫描,必要时行三维CT跟骨重建,了解关节面骨折情况,以判断骨折移位严重程度及手术中注意点。待全身情况平稳、足部肿胀消退、皮肤皱褶试验阳性时手术,受伤至手术时间为7~14 d,平均8.2 d。

1.3 手术方法 使用腰麻或连续硬膜外麻醉,患者取侧卧位(双侧骨折则取俯卧位)。术中使用止血带,选择足外侧“L”形切口,锐性切开软组织,直达跟骨外侧壁骨膜。腓肠神经从切口近端及远端跨过,术中需仔细地将神经分离牵开。整体翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣,沿跟骨外侧壁骨膜下剥离,勿将皮肤至骨膜的软组织分离。将整个皮瓣全程掀起,将2枚克氏针分别钻入距骨头部和距骨体后部将其挡开,显露术野;如显露不够,可于跟骰关节水平,在腓骨肌肌腱上方和下方进行解剖分离。撬开向外崩裂的跟骨外侧壁,直视下观察骨折的大小、数目、关节面损伤情况及骨塌陷程度。首先复位跟骨结节骨块,横跨跟骨内外侧点式复位钳固定,向下向后牵开骨块,内外同时挤压跟骨,恢复跟骨体的高度及宽度,纠正跟结节的内翻,用克氏针将跟结节与关节面内侧壁临时固定,保持跟骨高度及Böhler角,然后撬起塌陷的后关节面骨块,转动骨块使关节面精确吻合,用克氏针将其固定于载距突或关节面内侧壁上。术中C型臂X线机透视下观察Böhler角,达30°为宜。若骨缺损范围大且不能支撑关节面的碎骨块,影响固定的可靠性,采取自体或同种异体骨植入。如合并跟骰关节骨折,也予一同复位,最后复位外侧壁骨折块。Broden位透视复位满意后,选择合适大小跟骨钛合金接骨板塑形后贴附于固定于跟骨外侧壁。再次透视骨折复位固定满意后,予疏松缝合切口,应用大厚棉垫均匀加压包扎。

1.4 术后处理 术后抬高患肢、冰敷、消肿治疗,48 h内预防性使用抗菌素。术后麻醉苏醒后即可进行足趾伸屈锻炼,48 h后进行踝和距下关节的主动活动锻炼,2~3周拆线。每月常规拍摄跟骨侧位及轴位片复查,并指导患肢功能锻炼,3个月后开始部分负重,骨折愈合后完全负重。

2 结 果

46例(48足)患者骨折全部愈合,随访6~24个月,平均14个月。切口愈合情况:43足一期甲级愈合(89.60%),5足愈合不良,其中2足为切口裂开,2足切口创缘小块坏死,均给予换药愈合,1足切口创缘坏死,伤口迁延不愈,内固定外露,于术后3个月取出内固定材料,再经换药伤口逐渐愈合。根据Maryland足部评分系统评价术后疗效,优24足,良17足,可5足,差2足,优良率85.4%。

3 讨 论

跟骨骨折多发生于20~40岁劳动力人群,为高能量垂直暴力所致,如治疗不当,遗留持续性疼痛和严重功能障碍,严重影响工作与生活。目前多数学者认为移位的跟骨关节内骨折应采取手术治疗,使骨折复位并获得可靠固定,结合早期功能锻炼,可有效减少致残率。

充分了解骨折粉碎及移位程度,合理规划手术治疗方案,是手术成败的关键。跟骨侧位及轴位X线检查可了解跟骨整体情况及关节面损伤程度,常规CT片可观察距下关节后关节面骨折情况,故临床上需结合两者综合判断骨折损伤情况[2]。跟骨三维重建可显示出跟骨骨块形状、移位程度及跟距关节面损伤程度,有助于选择治疗方案[3]。临床上常使用Sanders分型,将跟骨骨折分为四型。该分型依据跟骨后关节面骨折移位情况分型,可准确反映跟骨后关节面的损伤程度,因此对于手术方案选择及预后有重要指导意义。手术目的是复位骨折,对累及的关节面损伤需达到解剖复位,恢复Böhler角、Gissane角,复位跟距关节面是关键,恢复跟骨的外形和长、宽、高等几何参数[4]。一般 SandersⅡ型,手术复位难度不大;对于SandersⅢ型、Ⅳ型,须撬开向外崩裂的跟骨外侧壁,能在肉眼直视下复位跟骨后关节面,尽可能达到解剖复位,减少创伤性关节炎的发生。

切口愈合不良在跟骨骨折术后并发症中发生率较高[5],是导致手术治疗失败最常见的原因之一。采取综合性预防措施,可有效减少切口愈合不良发生。我们常采取:a)术前采用厚棉垫敷料加压包扎患足,尤其对于骨折块移位并顶压于皮下者,则应先予手法复位后棉垫加压包扎。这样可有效地减少骨折对软组织的二次损伤,并且可以在术前起到包扎固定效果。但必须均匀加压包扎,且须每日拆开观察软组织情况。b)手术时机的把握,除了对骨折复位效果的影响,对切口愈合情况也同样有重要作用。跟骨骨折后多伴有一定程度的软组织损伤,过早手术治疗术中出血多、术口易切口感染。李喜功等[6]主张应在伤后消肿对症治疗的基础上早期手术,7~14 d应为骨折治疗的最佳时间。c)切口选择足外侧“L”形切口,锐性全层一次性切开软组织,直达跟骨外侧壁骨膜,并可在皮瓣两端及中间各缝一针固定皮瓣,避免皮肤至骨膜的软组织分离,可有效减少手术对切口皮肤循环的影响。d)切口内不放置引流。手术切口缝合采取全层疏松缝合,术后应用大厚棉垫加压均匀包扎,可起到压迫止血作用,同时创面出血、渗出物可从切口缝合间隙渗出。这样既可以减少紧密缝合对切口组织循环影响,也可避免引流材料对组织隔离及异物刺激作用,降低术后切口皮肤坏死感染概率。注意加压须均匀,并及时更换创面敷料,避免形成敷料上的血凝块对创面局部压迫。极少数患者因创面渗血多,而形成皮下血肿,可在血肿液化后穿刺抽出。

早期关节功能锻炼对骨折术后功能恢复尤为重要。术后疼痛缓解后即可进行踝和距下关节主动活动锻炼。早期关节功能锻炼,可以起到关节面磨合作用。尤其对于关节面粉碎严重患者,手术尽可能在达到完全解剖复位的同时早期关节面磨合,可以促进关节面愈合匹配,有效减少术后创伤性关节炎及关节僵硬的发生。

综上所述,采取切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折,可有效恢复跟骨解剖形态、跟距关节面匹配及骨折稳定性,有利于关节早期功能锻炼,能够取得良好疗效。

[1]Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing[M].Philadelphia:WB Saunders Company,1980:860-868.

[2]嵩岜,于建秀,全勇,等.X线平片与多排螺旋CT诊断跟骨骨折价值的对比研究[J].医学影像学杂志,2006,16(6):612-614.

[3]张军,刘丽艳,胡延春.螺旋CT三维重建在跟骨粉碎性骨折手术中应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(5):474-476.

[4]陈晓明,马华松,王蒙,等.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(10):899-901.

[5]王欣,张世民,俞光荣,等.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的处理[J].实用骨科杂志,2012,18(9):800-802.

[6]李喜功,孙俊英,殷浩,等.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(5):421-424.

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