急性肺动脉栓塞患者心电图特征监测的临床意义

郭 丽

（黑龙江省佳木斯大学附属第一医院循环三科 黑龙江 佳木斯 154002）

急性肺栓塞病理生理学特点是急性血流动力学障碍，严重乏氧和气体交换异常及右心功能不全，早期诊断与正确治疗是降低死亡率的关键。急性肺栓塞的诊断确立后，经溶栓治疗可溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注。笔者认为心电图是诊断及鉴别诊断中应查的重要项目，做好急性肺动脉栓塞患者心电图特征监测具有重要的临床意义，现报道如下。

1 一般资料

选择2009年9月-2012年12月间我院收治的急性肺动脉栓塞患者60例病历资料，男38例，女22例，年龄58-89岁，其中恶性肿瘤患者2例，14例患者为下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓患者；60%的患者近期有过手术史。所有病例经双肺强化CT扫描、超声心动图、血气分析、D-二聚体检测等临床诊断为急性肺动脉栓塞。

2 心电监测

入院后动态观察心电图的变化，每到病情有重要变化时即做心电图，无重大变化每天一次心电图。对心电图的分析以ST段的变化为着重点；60例患者中，有49例患者出现急性肺心病负荷过重的心电图改变；窦性心动过速占21例，且心率在100-140次／min。SⅠQⅢTⅢ征典型心电图改变有9例，有时a VF导联也可出现倒置T波。SⅠQⅢTⅢ征、RBBB、肺型P波的出现，说明患者病情较严重，可能为肺动脉主干栓塞。

3 临床转归

经过科学的临床救治，54例患者抢救成功，经治疗患者症状明显改善，其中75%的患者心电图明显好转。

4 讨论

肺栓塞具有多种临床表现谱，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的急性肺动脉栓塞患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛［1］。迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位的急性肺动脉栓塞所致；有时呼吸困难表现为在数周内进行性加重，因此无其它原因解释的进行性呼吸困难应想到急性肺动脉栓塞的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示急性肺动脉栓塞的唯一症状。胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜性胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关，是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。有些患者表现为心绞痛样胸痛，呈胸骨后胸痛，疼痛性质不明确，可能与右室缺血有关。晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型急性肺动脉栓塞病人的特点，体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和／或急性右心衰竭的临床体征。

急性肺动脉栓塞常见的心电图改变包括：SⅠQⅢTⅢ波形，V1-V3导联T波倒置，右束支阻滞，电轴右偏，房性心律失常等。超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性肺动脉栓塞诊断的其他临床情况有用。特别对除外心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑急性肺动脉栓塞。有血流动力学改变的急性肺动脉栓塞典型的超声心动图征象包括：右心室扩张、右室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致RV／L V比值增大、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快（3-3.5 m／s）、右室流出道血流速度紊乱。最近右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性急性肺动脉栓塞的特异征象。与其他原因引起右室收缩负荷过重不同的是，急性急性肺动脉栓塞引起的室壁运动减弱并不影响右室游离壁的心尖部分。这种征象在85例病人中诊断急性PE敏感性77%，特异性94%［1］。有血流动力学改变的急性肺动脉栓塞病人，超声心动图不可能是正常的。在肺灌注扫描具有1／3以上肺野灌注缺损的病人中，90%超声心动图存在右室游离壁运动减弱。急性肺栓塞是以发病率高、误诊高、死亡率高和复发率高为特点的急性病症。大多数急性肺动脉栓塞患者发病时都有心电图改变，虽然缺乏特异性，为非确诊性指标，但其动态改变具有诊断参考意义，尤其对鉴别诊断如心肌梗死、心肌缺血等有重要价值。对可疑急性肺动脉栓塞患者者应尽早做心电图检查并进行动态观察，结合临床其他资料以提高急性肺动脉栓塞的检出率。

［1］Task Force on Pul monary Embolism，European Society of Cardiolog.Task force report：Guidelines on diagnosis and manage-ment of acute pul monary embolis m.Eur Heart J，2000，21：1301-1372