冠状动脉支架断裂的临床预后及处置

乔怀宇 盖鲁粤

（解放军总医院心内科 北京 100853）

2002年文献报道了第一例冠脉支架断裂［1］。冠脉支架断裂（CSF）后可造成支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）、靶病变血运重建（tar get lesion revascularization，TLR）、心梗（myocardial infarction，MI）、血管瘤、支架内血栓和死亡，而且大样本研究显示CSF组较无CSF组的患者TLR、MI、支架内血栓和死亡等心血管事件率（major adverse car diac events，MACE）明显升高。故CSF是心血管领域的热点研究课题，现将CSF发生后的临床预后及处理做一综述。

1 CSF对以患者为研究对象的MACE事件率的影响

2009年Kandzari［2］发现慢性闭塞血管开通后植入的雷帕霉素药物洗脱支架（siroli mus-eluting stent，SES）支架发生断裂可使 MACE事件率升高，并有统计学意义。这引起了心血管领域学者们的高度重视。2011-2012年 Umeda［3］、Fuku［4］和 Kuramitsu［5］等学者先后研究了 CSF对于患者临床预后的影响。Umeda对植入SES的793人进行了4年随访，发现CSF发生后MACE、MI、TLR升高。Fuku对植入SES的2048人进行了4.9年随访，发现CSF发生后MACE、MI、TLR较对照组也升高。Kura mitsu对植入依维莫司药物洗脱支架（everoli mus-el uting stent，EES）的1035患者进行了9个月随访，结果也显示CSF发生后MACE、MI、TLR和支架内血栓形成率均升高。

2 CSF对以病变支架为研究对象的ISR、TLR、支架内血栓的影响

Ino［6］的研究表明，SES支架植入后，随访7.5个月，ISR 率为33.3%，TLR率为28.2%。Yang［7］的临床结果提示，SES支架植入后7.5个月，ISR率为22.7%，TLR率为9.1%。Par k［8］的结果显示，药物洗脱支架（dr ug-eluting stent，DES）植入后，随访9个月，ISR率为38.2%，TLR率为43.6%。Kadota［9］的进一步研究提示SES支架植入20个月后，ISR率为36.2%，TLR率为28.2%。

文献表明，CSF后出现ISR机率为22.7-38.2%，CSF发生后的TLR率为9.1-43.6%［6-9］，并且CSF发生后的ISR率随随访时间延长升高。而TLR率未见与随访时间有关，提示不同研究之间，TLR率的差异可能来源于临床医生的临床决断。

Yang［7］6个月随访时ISR的7.4%与CSF有关，而在其长期随访时ISR的25%与CSF有关［10］。Umeda［3、11］的研究也发现了相同的现象，6-9月随访时ISR的23.8%与CSF有关，而在更大规模4年随访时，ISR的31.2%与CSF有关。从以上数据的分析可以看出，SES及其他DES支架的晚期ISR，CSF是很重要的因素，其具体机制与支架断裂后的炎性刺激、内膜增生及支架变形后药物阻止内膜增生的作用减弱、支架内内皮化减弱有关［12］。

Kadota［9］以SES支架为研究对象，随访20个月发现断裂的支架较无断裂的支架，支架内血栓机率明显升高（3.1%vs 0.2%，P＜0.001）。Umeda［11］对植入SES支架的874处病变进行7.6个月随访发现CSF发生后，支架内血栓的发生率为2.9%，而Ki m［13］随访23个月的支架内血栓发生率为5.5%，Lee［14］随访7.5个月的支架内血栓发生率为1.0%。我们可以看出，CSF后支架内血栓的形成率为1-5.5%，并且虽随访时间的延长，血栓形成率增加。支架内血栓形成与支架断段突出在血管中，激活血小板活性有关［14］。

3 其他并发症

CSF的断端对血管壁造成机械性损伤，可导致冠脉穿孔和血管瘤形成［15］。支架断裂还可造成突然死亡［16］。

4 CSF发生后的处理

Kim［13］认为CSF后如出现ISR，提示患者预后差，需继续密切观察，必要时行球囊扩张和植入新支架。Lee［17］的研究进一步表明，CSF发生后无论患者有无症状，均需加强抗血小板治疗，出现明显狭窄需植入另一类型支架，防止死亡等心血管并发症的出现。

2009年Yang TH［18］为进一步明确CSF发生后，何种处理方法对患者更为有利，将出现CSF的患者分为3组（继续观察组、球囊扩张组和支架植入组），结果显示SES支架断裂后，继续观察组第一次冠脉造影（coronar y angiography，CA）随访时ISR率为10.9%，770±320天后第二次随访，发现ISR升高至40.0%，TLR率为13.5%，并且有4名患者出现急性心肌梗塞，其中3名与支架内血栓有关。而球囊扩张组第一次CA随访时ISR率为100%，遂行球囊扩张，第二次随访时ISR率为50%，TLR率为37.5%。而植入另一枚支架组因第一次随访ISR率78.6%，行另一支架植入术，第二次随访时发现ISR为9.1%，TLR率为7.1%。说明CSF发生后，再次行支架植入术，尤其是出现ISR时，其临床效果优于观察或仅行冠脉球囊扩张。

从以上的结果，我们可以看出，患者出现CSF后，需密切观察病情变化，定时随访，加强抗血小板治疗，出现ISR后，需行支架植入术，而非仅仅行球囊扩张术，而植入柔顺性更佳的支架可能对患者更为有利。

综上所述，CSF可导致MACE事件率明显升高，以往学者们认为CSF仅增加以TLR为主的MACE事件，但现在最新的临床结果显示急性心肌梗塞和支架内血栓的发生率也有明显升高。而且CSF发生后，有较高的ISR和TLR发生率，ISR、TLR和支架内血栓发生率还会随着支架植入后时间的延长，进一步升高。如何解决CSF，是目前心血管界亟待解决的关键问题。另外我们还需看到，CA确诊的10%的CSF发生率较尸检29%的CSF发生率明显要低［19］，说明还有相当一部分患者出现CSF后，不能及时的检出，而可能造成严重的临床后果。故目前我们需要寻找诊断准确率更高的临床手段。另外患者出现CSF后，从现有的临床资料分析，需加强抗血小板聚集治疗，伴明显ISR和临床症状时，植入具有较高柔顺性的支架或涂层可降解支架是合理的选择。

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