机械通气在银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭中的临床疗效观察

刘宏伟 刘冠雄 邹勇 张凯

银环蛇咬伤是急诊科常见的重症疾病，虽然只占各类毒蛇咬伤的 8%，但此类患者的病死率极高[1]。银环蛇咬伤后，其毒素进入人体后可使呼吸肌麻痹，若抢救不及时可导致伤者死亡[2]。本研究应用机械通气辅助对 26 例银环蛇咬伤合并呼吸衰竭的患者进行救治，取得较好的疗效，治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以 2007-2012年衡阳县人民医院急诊科收治的银环蛇咬伤致呼吸衰竭的 26 例患者为研究对象，其中男 19 例，女 7 例。年龄 20～61 岁，平均 33.5 岁。咬伤部位主要为右上肢（9 例）、左上肢（7 例）、背部（6 例）、大腿（3 例）和踝部（1 例）。咬伤至就诊时间：15 min～45 h，平均 140 min。银环蛇咬伤后，患者呼吸衰竭发生时间为咬伤后 70～250 min，平均 160 min。

1.2 临床表现 咬伤后患者伤口均有疼痛和（或）麻木感，并有一定程度的出血及溃烂现象。除了局部症状之外，患者均有一定程度的全身症状，主要有困倦乏力、眼睑下垂，神志清，但不能讲话，可用手势表达。部分患者随后出现进行性呼吸困难。就诊时，22 例患者意识清醒，4 例患者昏迷。

1.3 实验室检查 所有患者白细胞均增高，平均 17.1×109/L，中性粒细胞占 86.7%，出凝血时间以及心肌酶学检查未见异常。

1.4 诊断标准 （1）患者具有蛇咬伤病史，如买卖、捕捉蛇类，或从事农活时被咬伤。通过在毒蛇标本或在体表找到毒蛇牙痕，且咬伤者的症状、体征与该蛇伤中毒表现一致；（2）咬伤后患者有一定程度的头晕、声嘶、视物不清、咽部有异物感、肌无力、胸闷气促、呼吸加快继而变慢、变浅，甚则呼吸停止。（3）血氧饱和度<90%，血气分析PaO2<60 mmHg。

1.5 治疗方法 患者入院后立刻对其伤口进行冲洗清创，并尽快予静脉滴注银环蛇抗毒血清，16000～24000 U于 2 h内滴注完毕。若患者症状加重，2 h内追加 8000～16000 U。同时患者给予常规抗感染、抗破伤风及其它对症支持治疗。所有患者尽快给予机械通气。呼吸机模式为辅助-控制(A-CV)；FiO2为 0.4～1.0；Vt控制在 8～10 mL/kg；呼吸频率 12～16 次/min。I/E为 1∶2，触发敏感度设置为～3 cmH2O。当患者意识开始变为清醒后，呼吸机模式设置改为采用同步间歇指令性通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式实施脱机通气。

2 结果

经过抗蛇毒血清及洗胃、利尿等综合治疗后，再进行机械通气治疗，所有患者均痊愈出院，抢救成功率 100%。其中 20 例患者在 48 h后即可撤呼吸机，3 例患者通气时间为 48～72 h，3 例患者需要呼吸机维持达 72 h以上。患者住院时间为 2.5～21 d，平均（5.5±1.4）d。在治疗过程中尚未发现严重的并发症，但有 5 例患者并发下呼吸道感染，其中 2 例为吸入性肺炎，3 例患者有电解质紊乱。此外，上消化道出血和心肌损害各 2 例。

3 讨论

银环蛇咬伤后主要的致病物质为其神经毒素，可分为α-神经毒及β-神经毒其中α-银环蛇毒素能使呼吸肌麻痹，造成呼吸运动停止而死亡。因此是银环蛇毒中毒最危险的因素；另外，β-银环蛇毒可引起长时间不可逆的突触停止释放乙酰胆碱和突触传递障碍，并对呼吸中枢也有抑制作用[2]。α-神经毒和β-神经毒进入体内后，最快可在 6 h内发生中枢神经麻痹，严重者可引起呼吸肌无力、麻痹，呼吸或心跳骤停等严重并发症。与一般中毒不同的是，银环蛇毒中毒引起的呼吸衰竭为外周型急性型。不存在通气/血流比例失调和弥散功能障碍问题。因此呼吸兴奋剂无效，并可加重呼吸肌麻痹[3-4]。目前国内对银环蛇毒所致的呼吸衰竭进行机械通气没有统一标准[5]。根据经验，若患者呼吸变浅而急促，血氧饱和度呈进行性下降，尤其是当其低于 90%时，不管患者此时是否出现意识障碍，都应给予机械通气治疗。在足够通气量情况下，即使以较低的供氧浓度也能将患者血氧饱和度维持在正常水平。对于有自主呼吸的患者，若其呼吸中枢良好，可采用辅助或压力支持模式；如果患者中毒严重已无力触发呼吸机，则选用控制-辅助通气。在呼吸机治疗过程中，可能引起部分患者发生肺不张。主要预防措施为加强翻身、拍背、吸痰，同时可加用低水平的呼气末正压，从而增加呼气末肺容量。清醒后的患者在恢复期建议进行适度的呼吸机训练，也可辅助应用同步间歇指令通气、压力支持通气等，直至撤机[6-7]。本研究所纳入的患者机械通气时间平均 58 h，自主呼吸恢复后均能在较短的时间内安全撤机和拔管。在治疗过程中尚未出现严重并发症。因此，不管是从操作的便捷性和安全性，还是患者的医疗花费方面，机械通气都是一种理想的选择。

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