19 例剖宫产术后腹部切口瘢痕子宫内膜异位症临床诊治分析

高丽英

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病、多发病，常引起痛经，不孕、月经不调等，以盆腔病灶占大多数。近年来随着剖宫产率的增加，腹部切口的子宫内膜异位症患者也逐渐增加[1-2]。2003 年 1 月-2010 年 12 月我院收治了剖宫产术后腹部切口瘢痕子宫内膜异位症 19 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组腹部切口瘢痕子宫内膜异位症患者 19 例，均有剖宫产史，年龄 22～39 岁，平均年龄（29.4±3.5）岁。首发症状距剖宫产术最短 2 个月，最长 7 年，平均为（37±4.5）个月。

1.2 临床表现 19 例腹部切口瘢痕子宫内膜异位症的症状为经期腹壁切口瘢痕处疼痛，并可触及不规则、质韧肿块及有不同程度的压痛，经期增大，经后可变小，与周围组织边界不清，肿块数多为单个，2 例患者切口的两侧均有。

1.3 辅助检查 19 例患者均行B超检查。B超检查提示腹部切口处可探及囊性肿块，边界不清，形状不规则，内部回声呈颗粒状细小回声如囊液黏稠，内部漂浮有内膜碎片。

1.4 治疗与疗效 19 例子宫内膜异位症患者手术时间选择在月经后 3～7 d，均在硬膜外麻醉下行切口瘢痕部位病灶切除术，包括病灶周围 1 cm的正常组织，以免残存病灶复发。术前先与患者签署知情同意书并完善术前相关准备。术中发现有 2 例患者因切口两侧均有肿块结节，中间有相逢，边界不清疑术中切除不能彻底，于术后给予口服孕三烯酮，每次 2.5 mg，每周 2 次，第 1 次于月经第 1 天服用，3 d后服用第 2 次，以后每周相同时间服用，持续 2～3 个月。

2 结果

术后病理检查显示:在增生的纤维组织中可见子宫内膜腺体和间质、红细胞和炎细胞。所有病灶病理证实为子宫内膜异位症病灶。患者均痊愈出院，出院后对患者进行随访，随访内容观察患者有无相应临床症状体征，随访 12 个月未见复发。患者年龄与发病潜伏期之间无相关性。

3 讨论

3.1 腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生 文献报道腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症与医源性撒播有关[3]，多见于剖腹手术时将子宫内膜带至腹壁切口处，黏附、种植并侵袭生长形成。文献报道[3]，剖宫取胎后的腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症发生率占腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的 90%左右。我院资料中剖宫产后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生率为 45%，居病因首位，剖宫取胎后的发生率为 39.3%，居病因第二位。近些年剖宫产指征放宽、剖宫产率上升有关，为此控制剖宫产率对减低腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生有重要意义。

3.2 腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的诊断 本研究中的腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的临床表现均较典型:（1）均为育龄妇女；（2）既往有剖宫产手术史；（3）术后出现腹部切口肿物；（4）肿物的大小及疼痛与月经周期有关；（5）合并盆腔内膜异位症者有与月经周期相关的下腹疼痛。本研究中 19 例患者在术前借助病史、典型的临床表现、一般辅助检查均做出了正确诊断，与病理结果吻合，同时还显示腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症患者年龄与发病潜伏期之间无相关性。

3.3 腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的治疗 腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症有药物及手术治疗。对于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症保守治疗，目前存在很多争议，因为用药只对病灶小的或者相对较局限的可起到作用，会使异位病灶明显缩小，但对于病灶包块较大的，病灶周围纤维结缔组织较多的药物根本达不到病灶部位，保守治疗无效。临床上常用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）和孕三烯酮，前者主要通过调节垂体细胞使促卵泡素(FSH)、促黄体素(LH)合成减少，使体内雌激素水平下降，最终导致异位内膜萎缩、吸收；后者主要通过抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的产生，导致卵巢功能受抑制；亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。但后者有很大的副作用：（1）会使大多数患者闭经，影响生育；（2）其有雄激素作用，会导致毛发增多，声音低沉，乳房变小及痤疮出现；(3)会导致水钠潴留及身体发胖，故患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用；（4）该药主要通过肝脏代谢，对肝细胞有一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用，并且肝功能正常者在服药期间也应定期复查肝功能。

我们认为，手术切除内膜异位症病灶及其周围的纤维结缔组织是其主要治疗手段，可精确定位病灶。本研究中 19 例子宫内膜异位症患者均选择了该手术。其中 2 例术后服用孕三烯酮，每次 2.5 mg，持续 2～3 个月，后随诊未见复发。考虑剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，在手术过程中只能切除肉眼可看见的异位病灶，对于较小散发的病灶没有切除干净的，会随着月经周期内分泌激素的变化而逐渐生长的，会使病情复发。因此术后应药物治疗 2～3 个月，以彻底治愈，防止复发。

我们强调前期预防措施：（1）手术选择在月经前期进行；（2）加强医生责任心，严格掌握剖宫产指征；（3）向孕妇宣传自然分娩的好处和剖宫产的危害，降低剖宫产率；（4）规范手术操作，用纱布垫保护好子宫周围腹壁，尽量减少宫腔内容物污染；胎膜或胎盘娩出后，应及时更换无菌手套，擦拭子宫腔的纱布应及时更换，缝合关闭切口前，应用大量生理盐水冲洗干净，并且缝合筋膜后应反复冲洗腹壁切口，筋膜缝合后再次冲洗脂肪层；（5）术后积极促进产妇的身体恢复，增强抵抗力，宣传母乳喂养，以推迟月经来潮，减少该病的发生[4]。

综上所述，剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症一经明确诊断，应立即手术治疗，彻底切除病灶，避免病情复发，必要时术后加用药物治疗，并且在剖宫产术中应积极采取防御措施，以减少该病的发生几率。

[1]廖柯美.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的超声诊断分析[J].当代医学，2012，18（12）：47-48.

[2]郭旭霞.高频彩超对腹壁子宫内膜异位症的诊断价值[J].中国医药科学，2011，1（14）：115,125.

[3]郎景和.妇科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社，2009:108-109.

[4]常义.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床诊治体会[J].中国医药指南，2010，8(3)：97.