冠心病的非药物治疗进展

张倩

卫生部北京医院 100070

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要由于脂质代谢异常导致动脉内膜出现脂类物质堆积形成动脉粥样病变，继而产生的一系列临床症状。随着人们生活水平的提高，生活习惯的改变，以及老年化社会的进程，冠心病的发病率日益增加，严重威胁着人类健康，甚至威胁患者的生命，其诊治对于社会医疗来说负担较大［1］。目前冠心病的非药物治疗主要有心脏介入治疗和外科手术治疗，还有基因治疗、细胞治疗以及中医针灸治疗，原则是改善缺血缺氧引起的一系列症状，控制动脉粥样硬化的危险因素，维持良好的心脏灌注。本文分别从冠心病的发病机制及临床各种非药物治疗方法应用及进展作一综述，具体如下。

冠心病发病机制:冠心病的基本病理改变，是冠状动脉粥样硬化，其发病机制主要有:冠状动脉与主动脉之间的解剖特点，相交成直角，所受血流冲击力大易受损伤;冠状动脉内膜和中膜的氧与营养元素，由管腔直接提供，因此血液中脂质也易于进入;冠状动脉血管内皮细胞受损，其内分泌功能异常，促进血小板聚集，增加白细胞黏附力，如此构成了动脉粥样硬化形成基础。同时，冠心病患者血小板功能亢进，释放多种活性物质，进一步促进血小板聚集，增加血液高凝，形成血栓，促使血管平滑肌细胞增生，或者直接损伤冠状动脉的血管通透性，损伤血管内皮细胞。众多因素影响下，冠状动脉发生粥样硬化，形成冠心病［2］。

外科治疗:冠心病的非药物治疗方法，最初是外科手术治疗。主要通过手术切除交感神经、甲状腺来缓解心绞痛心肌缺血出现的症状，治疗效果不确切，目前已不再使用。随着医疗技术的发展，医学技能的改进，逐渐开展了诸多类型的外科手术，包括大网膜包心、心包人工黏连、静脉窦动脉化、冠状动脉搭桥术、冠状动脉旁路移植术、微创冠状动脉搭桥术等。其中冠状动脉搭桥术、冠状动脉旁路移植术及微创冠脉搭桥术，成为当前心胸外科治疗冠心病的较为成熟有效的治疗方式，且随着技术的改进，其创伤较小、术后康复快、住院时间较短等优点逐渐显现。此外，在冠心病晚期，心肌坏死严重，介入及搭桥术进行较难的情况下，心脏移植术成为了最后可以选择的积极治疗手段。心脏移植的患者成活率最高已超过10年，治疗效果确切。但是心脏供体的不足，限制了该项技术的发展改进［3］。

介入治疗:随着医疗技术的发展，心脏介入术的顺利开展，较外科手术更加简便，对机体创伤较小，疗效较佳，促进了冠心病患者治疗方式的改进，利于患者恢复。冠心病介入治疗具体是指通过外周动脉股动脉或桡动脉进行穿刺，向心脏方向置入球囊导管，明确冠状动脉狭窄情况，并对血管病变部位进行扩张、疏通，增加心肌血流灌注，改善心肌缺血缺氧症状。其主要通过解除血管障碍，来缓解患者症状，但是不能阻止动脉粥样硬化病程的发生和进展。

目前最常用的冠心病介入治疗手术方式有经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉内裸金属支架治疗、药物洗脱支架治疗，均具有对机体损伤小，手术疗效高、患者耐受性高的特点，在临床上被广泛应用［4］。经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，通过心脏介入，进入狭窄血管处，采用球囊进行扩张，增加冠状动脉血流量，缓解患者心绞痛胸闷等临床症状。每次扩张后，由于血管的可弹性回缩及血管平滑肌细胞增生，血管再次发生狭窄的几率较大。冠状动脉支架置入术，此手术的开展是心脏介入领域内的一个重要的进展，意义重大。其是在球囊扩张的基础上，于狭窄或堵塞部位放置支架，直接扩张血管，较长时间后，支架即被血管新生的内皮细胞所包埋，维持稳定有效的固定，呈持续扩张状态，且支架的植入，能防止动脉血管的弹性回缩，缓解症状，使冠状动脉发生再次狭窄、堵塞的时间明显延长，极大提高手术成功率。该项手术对于稳定性心绞痛、冠状动脉单支病变疗效较好。药物洗脱支架治疗，近年来，药物洗脱支架的出现是冠心病介入性治疗的又一明星进展，药物洗脱支架在PTCA及支架植入术的基础上开展，其是把支架作为一个药物载体，支架植入后，其中药物缓慢释放到血管中，抑制血管的再狭窄，一定程度上避免了介入治疗后的血管再次发生狭窄。

此外，切割球囊技术、冠脉内旋切旋磨技术、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置、激光血管形成术等新的介入方法也有了较为广泛的应用。

基因治疗:基因治疗是新兴的发展方向，其研究主要针对三个方面包括治疗性血管生成、血管成形术后再狭窄的防治及动脉粥样硬化的防治［5］。促血管生成因子治疗心肌缺血缺氧是基因治疗冠心病研究中最常见的部分。其中对于治疗性血管生成的基因治疗研究进展最为迅速，应用促血管生成因子基因治疗心肌缺血是冠心病基因治疗研究中最活跃的部分之一，被应用较多的目的基因包括血管内皮生长因子(VEGF)基因、成纤维细胞生长因子(FGF)基因、肝细胞生长因子(HGF)基因、促血管生成因子－1(Ang－1)基因、缺氧诱导因子－1(HIF－1)基因等。Henry等发现大剂量重组人vEGF(rhVEGF)治疗可使冠心病患者心功能明显改善(P＜0.05)。Losordo等将rhVEGF直接注人左室心肌，发现其可明显改善患者心绞痛症状，使心肌运动时间明显延长。肝细胞生长因子(HGF)对血管内皮细胞和上皮细胞的促有丝分裂作用和抗凋亡作用在各种血管生长因子中是最强大的，是一种损伤修复因子。近年来，研究者们发现HGF是血管内皮细胞特异的生长因子;并可抗血管内皮细胞的凋亡;另外，HGF在修复及保护血管内皮细胞、抗心肌缺血再灌注损伤方面有着十分重要的作用。随着分子生物学理论和技术的进展，特别是在基因载体的构建、靶基因的界定和转基因技术等方面所取得的重要进展，使基因治疗在冠心病这一领域将有广阔的应用前景。

细胞治疗:大量关于内皮祖细胞(EPC)的研究，证实其能在体外生成成熟内皮细胞，动物实验研究证实其能增殖为血管平滑肌细胞，能促进新生血管形成。此外，骨髓单核细胞诸如平滑肌祖细胞、内皮祖细胞等亦被证实能增殖为内皮细胞和血管平滑肌细胞，从而促进新生血管形成。多项报道提示缺血心肌植入骨髓源性干细胞后，能产生新的血管，修复受损细胞，进一步改善心脏功能。2003年两项临床试验将非选择性自体骨髓细胞植入不能接受其他治疗方法的患者心肌中，结果患者心绞痛症状明显改善，且其术后心脏冠脉灌注亦明显改善。Dobert N等也首次对心肌梗死后患者进行冠状动脉局部注射祖细胞，发现能促进心肌组织再生，其后对术后患者进行随访，评估患者心肌活力及灌注水平，结果揭示两项指标均明显增加。Gao等研究难治性心力衰竭患者，在其冠状动脉内移植自体骨髓源性单核细胞，研究对象共28例，按照不同治疗方法分为两组为细胞移植组和常规心衰治疗组，结果显示经过细胞移植的患者在术后第三台即出现部分症状缓解，且超声显示左室射血分数明显上升，随访后结果显示心肌活性明显有不同程度的增加，未出现死亡患者;而常规心衰治疗组，症状未见明显改善，左室射血分数依然逐渐下降，结果显著表明冠状动脉内移植自体骨髓源性单核细胞的有效性及安全性，对于其他各项治疗无明显疗效的难治性慢性心力衰竭患者，临床意义较大。

中医针灸治疗:中医辩证法，心肌缺血缺氧主要表现为虚。气血阴阳平衡失调从而产生虚，临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。冠心病同时存在着心阳虚、心阴虚及气阴两虚，掌握冠心病的本虚标实的病理机制，重视相关临床表现，在治疗时达到标本兼治。中医针灸治疗的作用机制在于针灸穴位，影响诸多系统的功能活动如神经系统、内分泌系统及机体内环境等，能降低心肌缺血性损伤，改善冠心病症状，并且能促进缺血性心肌损伤的修复，抑制相关的诱发因素。其操作简单，费用低廉，疗效好安全性高，产生的不良反应较低，对于预防冠心病发作或者早期发生有着重要的意义。大量基于冠心病的基础用药联合针灸治疗的研究，主要针灸穴位在膻中、膈俞、内关。心俞及合谷，研究结果表明针灸治疗能改善心肌缺血相应的症状，且作用优于单纯药物组，且一定程度上能增加冠心病、心绞痛治疗性药物的疗效［6］。

随着社会的发展，医疗技术的进步，各项先进技术被应用到临床并不断改进，冠心病的诊断与治疗治疗亦得到不断的提高，除药物治疗外，其他介入治疗、外科手术治疗、基因治疗、细胞治疗以及中医针灸治疗各方面均有不同程度的研究进展。其中基因治疗、细胞治疗是较为新型的治疗方法，跟任何一种新的治疗方法一样，在临床应用中都或多或少的存在一定的不足，这就需要不断去研究，不断探索，得以改进。基因治疗作为当前新兴的治疗方法，其目的基因的选择、转移途径的选择，构建稳定、高效、安全、简便的基因载体，基因转移至机体后的调控，基因导入的安全有效的方法及适宜剂量等，均需经过大量的研究进一步探讨。相对于其他治疗方法，细胞治疗方法简单，应用过程中不出现炎性反应及免疫反应，但是其也能导致一些不良效果，如细胞移植后会释放诸多细胞因子，可能损伤心肌细胞，甚至形成肿瘤。新兴的治疗方法面临诸多问题及难题，但是随着医疗技术的不断发展，新的治疗方法必将不断得到完善，治疗效果不断得到提高，也必将为冠心病患者提供良好的防治手段。

1 吕树铮.冠心病治疗进展［J］.中国当代医药，2009(16):5－8.

2 赵碧莲，范维琥.冠心病治疗性血管新生临床研究新进展［J］.中国心血管杂志，2007(5):383 －385.

3 杨涛.冠心病外科治疗进展［J］.山东医药，2008(48):114－116.

4 现代冠心病防治与介入治疗进展巡回研讨会报名通知［J］.临床心血管病杂志.2005(7):383 －384.

5 曹建芝.冠心病的若干治疗进展［J］.医学理论与实践，2004(2):147－148.

6 徐疆，张辉.冠心病的发病机理及治疗进展［J］.现代医药卫生，2004(6):416－417.