重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗急性心肌梗死的临床研究

张进鹏 吉伟青 黄丹丹

广东省河源市人民医院心内科 517000

急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛，休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。急性心肌梗死是冠心病的危重类型，发病急、病死率高。及早再通闭塞的冠状动脉，使心肌得到再灌注，挽救濒死心肌和缩小心肌梗死的范围是治疗AMI的关键。早期静脉溶栓和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是心肌再灌注的有效措施。基层医院因条件限制无法实施PCI治疗，静脉溶栓治疗成为AMI再灌注常规疗法。重组人组织型解溶酶原激酶衍生物(reteplase，rPA)是第三代的纤维蛋白(血栓)选择性溶栓药物，其纤维蛋白选择性强于尿激酶等药物，半衰期明显延长，可以方便地静脉注射给药。主要用于急性心肌梗死的溶栓治疗。

资料与方法

病例选择标准:①持续性胸痛≥30min，含服硝酸甘油不能缓解;②心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV，或者在2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2mV;③年龄≤75岁，或体质较好无溶栓禁忌证者，可适当放宽年龄界限，性别不限;④发病时间在12h以内，若患者发病已12－24h，心电图抬高仍然明显，伴严重胸痛者仍可入选;⑤无溶栓禁忌证，患者家属同意并签字。

病例排除标准［1］:①既往任何时间脑出血病史。②脑血管结构异常(如动静脉畸形)。③颅内恶性肿瘤(原发或转移)。④6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)。⑤可疑主动脉夹层。⑥活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。⑦慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg。⑧痴呆或己知的其他颅内病变。⑨创伤(3周内)或者持续＞10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。⑩近期(4周内)内脏出血。⑪近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。⑫感染性心内膜炎。⑬5d－2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。⑭妊娠。⑮活动性消化性溃疡。⑯目前正在应用抗凝剂。

一般资料:我院2010年6月1日－2012年12月31日收治70例AMI患者，其中男性59例，女性11例，年龄37－78岁，平均年龄(56.0±11.2)岁。梗死部位:下壁4例;下壁加后壁10例;下壁加右室13例;下壁加后壁加右室侧壁5例;侧壁1例;前间壁、前壁13例，广泛前壁24例。

治疗方法:⑴所有入选患者在就诊30分钟内开始静脉溶栓治疗。溶栓距发病时间1－8小时。溶栓药物为重组人组织型解溶酶原激酶衍生物。方法:第1次静脉注射生理盐水20ml+重组人组织型解溶酶原激酶衍生物18mg(静注时间不短于2min);30分钟后重复上述剂量及用法1次。溶栓前均立即嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，低分子肝素4100U皮下注射;以后肠溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。其他药物如硝酸酯类、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类调脂药及止痛镇静药等常规应用。⑵观察及检测项目:①记录胸痛至溶栓开始的时间;②观察胸痛变化的程度及时间;③再灌注心律失常;④心电图:溶栓前记录18导联心电图，溶栓开始后2h内每0.5h记录心电图1次，以后7d内每天记录1次;⑤心肌酶:溶栓前及溶栓后每隔2h抽血1次，共l0次;⑥观察:出血倾向(皮肤黏膜出血、血尿、便血、呕血、及颅内出血)，过敏反应，低血压，休克、心衰、心律失常;⑦记录随访7d内的并发症，包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心绞痛;患者的转归，死亡者注明死亡原因。⑶血管再通临床判断指标:①溶栓2h内胸痛症状明显缓解;②60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%;③溶栓2h内出现短暂的再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或不伴低血压;④CK高峰前移至16h内，CK－MB酶峰提前到14h内。以上指标符合2项或2项以上者判断为血管再通，但仅有①和③项者除外。

结 果

冠状动脉再通情况:70例患者溶栓后2h临床血管再通58例，再通率为82.86%。溶栓后30min－2h出现了不同类型心律失常，包括频发室性期前收缩21例，短暂性阵发性室性心动过速、心室颤动3例，加速性室性自主心律8例，窦性心动过缓、交界性逸搏心律l1例。溶栓再通患者CK和CK－MB峰值分别前移至l4－16h与12－14h。

治疗并发症:发生出血3例，发生率为4.28%，其中牙龈出血1例，消化道出血2例，无1例发生脑出血、内脏出血及过敏反应。

7d随访结束时，死亡2例(2.85%)，其中1例为心脏破裂，两例为心源性休克。

讨 论

急性心肌梗死治疗的主要目的就是使闭塞的冠状动脉再通，恢复血流，挽救濒死的心肌，改善心功能，降低病死率。从症状发生到开始溶栓治疗的时间是对患者梗死面积和预后的重要预测因子［2］。

虽然近年来急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI己成为首选方法，但由于能开展PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死的重要手段，已知90%急性心肌梗死是冠状动脉血栓闭塞所致，因此溶栓治疗是当前限制心肌坏死范围有效的再灌注治疗方法之一。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。

临床资料显示，在急性心肌梗死冠脉溶栓治疗中，第一代溶栓药物(链激酶、尿激酶)会导致全身纤溶状态的出现，而冠脉开通率较低，一般只有50.0% ～60.0%;新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(rPA)是一种新型的、重组非糖基化纤溶酶原激活物，是第三代纤溶药物。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点(半衰期4～5min)。选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶性影响较小，因此出血风险降低。

本文结果显示，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(rPA)溶栓后梗死相关血管的开通率82.86%，急性期死亡率2.85%。发生出血3例，发生率为4.28%，其中牙龈出血1例，消化道出血2例，无1例发生脑出血、内脏出血及过敏反应。与国内相关溶栓药物的临床研究相比，rPA有较高的开通率和较低的死亡率。

综上所述，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物作为新一代溶栓药物，具有特异性强、半衰期长，适合单次或重复快速静注，是治疗国人急性心肌梗死疗效安全、有效，方便快捷的溶栓药物。

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38(8):675－687.

2 邵耕.溶栓疗法冠状动脉开通的诊断问题［J］.中国循环杂志，1997，12(1):1.