内镜下经皮胃造瘘与肠内营养支持的研究进展

刘冈峰

江门市新会人民医院消化内科 529100

PEG是指在内镜引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管，用于肠内营养的微创技术。完成该项技术有三个基本方法:Ponsky-Ganderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、、Russell插入(Introducer)法。临床上多采用pull法，目前国外报道采用Introducer法越来越多，国内报道的很少，需要作进一步介绍。

Introducer法的操作技术［1］

患者左侧卧位，监测患者脉搏、血氧饱和度并保持呼吸道通畅，术者胃镜观察胃腔前壁情况并注气，使患者改为仰卧位;另一术者观察腹壁光点并用手指按压，通过胃镜确定胃体前壁的位置，定为穿刺点，腹壁皮肤作标记;全腹壁皮肤常规消毒铺巾，用2%利多卡因腹壁全层局麻，然后在胃造瘘的穿刺点上、下各1～2cm处用鲋田式胃壁固定器将胃壁和腹壁用2-0号号缝合丝线进行固定。再用带持撑套PS针在缝合线固定中心进行垂直穿刺入胃，在胃镜下确认持撑套的前端已到达胃内后，拔去PS针，留下T形持撑套，胃造瘘用导管，向气囊注入3ml蒸馏水使气囊扩张后，向外拔出T形持撑套并分裂除去轻拉导管，用胃镜确认气囊紧贴胃前壁，将外固定板下移并用约束带固定，腹壁局部消毒并固定胃造瘘导管。

Pull法与Introducer法的比较:PEG是一种常用的微创技术，1980年由Gandere和Ponsky首先介绍Pull法［2］，是目前世界比较普遍采用的方法;1988年Deitel等人将Pull法与Introducer法对比实验，提出Introducer法更有优势［3］，2004年以后国外采用Introducer法的报道越来越多［4］，二者比较，Introducer法优点在于所需手术时间更短，只需要一次内镜插入，而且由于在造瘘管插入前，先用胃壁固定器将丝线使胃壁与腹壁缝合，瘘口感染几率明显减少，患者有腹水也可行PEG，往后造瘘管更换，无需使用胃镜，对于头颈部或食管上段肿瘤的患者特别适用。而且，由于胃造瘘套件不需要经过食管置入，这不仅提高了造瘘成功率，也提高了造瘘的安全性，可以避免来自口腔、咽喉或食管肿瘤或细菌对造瘘口的种植或感染［5］。

PEG的适应证

各种原因造成的经口或鼻饲进食困难引起营养不良，而胃肠功能正常，需长期营养支持者。具体情况如下:①各种神经系统疾病或全身性疾病导致的吞咽障碍;②晚期食管贲门恶性肿瘤，失去手术切除机会，患者无法进食，但胃镜能直接或经扩张治疗后进入胃腔;③头颈部肿瘤手术前后或放疗期间，无法经口进食者;④完全不能进食的神经性厌食或呕吐者;⑤食管穿孔和食管瘘，需避免经口进食;⑥严重吸入性肺炎等。

PEG的禁忌证

PEG的主要禁忌证包括不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周，操作中胃腔经充气后不能保证胃壁与腹壁紧密接触。具体情况如下:①不能耐受胃镜检查;②口咽部、食管以及贲门部梗阻，经扩张治疗后内镜内镜无法通过;③完全性幽门梗阻;④凝血功能障碍者;⑤张力性腹水;⑥胃大部分切除术后残胃过小，穿刺针无法进入胃腔内;⑦严重门脉高压造成食管、胃底、腹壁静脉曲张，可能导致大量出血者;⑧胃体部疾病影响手术进行者;⑨肝左叶肿大，穿刺有可能损伤肝脏等。

PEG的并发症

PEG的并发症发生率低，轻微并发症包括切口感染、导管移位、造瘘口旁渗漏、导管堵塞、切口血肿等，严重并发症如胃穿孔、腹膜炎、胃出血等，严重并发症主要与麻醉、误吸、喉痉挛、腹膜炎、心力衰竭等有关。肠内营养支持的共识意见

PEG在国内开展尚未普及，中华医学会危重病分会指南《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)》［6］，2011年中华神经科杂志神经系统疾病营养支持专家组发布了《神经系统疾病营养支持适应证共识》［7］，二共识意见已指导我们何时采用PEG。

展望

鼻胃管(nasogastric tube，NGT)是最常用肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点;其缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、反流性肺炎等。根据患者病情选择适合的管饲途径是重要的，目前观点是仅需2～3周肠内营养，经NGT管饲是首选。如患者需要超过3周肠内营养治疗，在无禁忌证前提下，考虑经PEG给予管饲［8］。虽然PEG是一项安全有效的管饲方法，但在适应证的选择上对那些基础疾病严重、预期寿命短暂的患者，PEG并不能为患者带来根本的利益，因此在决定实施PEG前应仔细分析患者的具体情况，权衡利弊，防治并发症，给患者带来最大的益处。

1 张新军，郑拓，施春娜.Introducer法经皮胃镜下胃造瘘术的临床应用［J］.中华消化内镜杂志，2010，27(1):42-44.

2 Gauderer MW，Ponsky JL，Izant RJ Jr.Gastrostomywithout laparotomy:a percutaneous endoscopictechnique.J Pediatr Surg，1980(15):872-875.

3 Deitel M，Bendago M，Spratt EH，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy my the“pull”and“introducer”methods.Can J Sury，1988(31):102-104.

4 Campoli PM，Cardoso DM，Turchi MD，et al.Assessment of safety and feasibility of a new technical variant of gastropexy for Percutaneous endoscopic gastrostomy:an experience with 435 cases.BMC Gastroenteral，2009(9):48.

5 Tsai JK，Schattner M.Percutaneous endoscopic gastrostomy site metastasis.Gsstrointest Endoscopy Clin N Am，2007(17):777-786.

6 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).中华外科杂志，2006，44(17):1167-1177.

7 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病营养支持共识(2011版).中华神经科杂志，2011，44(11):785-791.

8 中国医师协会.临床诊疗指南《临床营养科分册》.北京:人民军医出版社，2011:38-39.