浅谈中医药治疗心力衰竭的体会

王晶

辽宁中医药大学附属第三医院 110003

心力衰竭是由任何结构性或功能性心脏疾病，导致心室充盈和射血功能受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏［1］，以及导致肺瘀血和肢体水肿的液体潴留，损害患者的功能状态和生活质量。

中医学对心衰的理解

传统中医对于心衰的认识:传统中医学中没有“心力衰竭”这一病名，中医学根据心力衰竭的临床表现将其归属于“喘证”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”、“心水”等病证范畴，认为心衰是由不同病因引起的心脉“气力衰竭”，心体受损，心阳鼓动无力，血液循行不畅，不能滋养周身，逐渐引起脏腑功能失调，甚至脏腑功能衰竭的一类危重症候群。本病的病因有先天不足、感受外邪、痰热壅肺、瘀血阻络、久痹入心、情志为病、年老体衰等。此外，外伤、疲劳、饮食不节、妊娠、分娩等，皆可加重气血阴阳和脏腑功能的失调，而进一步加重心衰的病情。

现代医家对于心衰的认识:从心衰的发生、发展、转归等方面分析，将其病机概括为:心气虚损、宗气匮乏，宗气虚乏、脾胃为因，心本于肾、肾虚为本，阳损及阴、阴阳俱虚。阳虚水停是重度心衰的主要病理机制，气虚血瘀是心衰的基本病理环节，痰瘀互结、心络瘀阻是心脏结构改变的主要病机。结合临床经验认为慢性心衰病位在心，涉及肾、肝、肺、脾诸脏，属本虚标实，气阴两虚为本，水饮血瘀为标，虚实夹杂。心衰是由于心气、心阳虚衰，瘀血、痰饮、水饮等病理产物积聚所致，将其概括为虚、瘀、水三个方面，认为三者互为影响，互为因果。

心衰认识的分析:近年来中医对于心衰的认识逐渐趋于一致，认为心衰病位在心，与脾、肾、肺有密切关系，以心气、心阳气亏虚为本，水饮、痰湿、瘀血为标，基本病机为心(阳)气亏虚，水湿内停，影响气血运行，导致瘀血内结。尽管当前对于心衰病因病机的认识逐渐一致，但是其中医病名尚未统一。其病名主要是依据患者症候进行命名，比如水肿比较突出，就将心衰归于“水肿”的范畴;如果患者喘憋比较严重，就归于“喘证”范畴;胸闷、胸痛比较严重，归于“胸痹”范畴等等。对于同一种疾病，中医却出现多种病名，虽然中医可以“异病同治”，但是繁杂的病名会对中医研究者和患者带来很多的不便之处。是否可以将中医的病名重新进行规范化，也是我们当前面临的问题。

中医辨证分型的探讨

辨证分型:《中药新药临床研究指导原则》将其分为7型，即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型、阴竭阳脱型。根据一部分心力衰竭病人在临床上常常表现为喘、满、肿、胀并见，从三焦生理病理的角度探讨这部分心衰的病因病机，结合临床以方验证，得出三焦壅塞痰瘀水停证是慢性心力衰竭的一个重要证型。中医认为母能令子虚，子能盗母气，健脾能养心、益心能助脾，故运脾转枢，心病可从脾治，证型可以分为心肾阳虚，脾阳不振，气不化水型和肺失通调，脾不健运，肝郁气滞型。将其分为四型:气阴两虚证、心肾两虚证、水饮内停证、心血瘀阻证。

现代中医对心衰的研究:通过观察住院患者，发现气虚证为所有心力衰竭患者共有的证候，而血瘀证则见于除少数单纯气虚证以外的患者，水停证和阳虚证所占比例不足50%。按气虚证、气虚血瘀证、气虚血瘀水停证、气虚阳虚血瘀证、气虚阳虚血瘀水停证的顺序，左室质量指数(LVMI)呈递增趋势，而左室射血分数(LVEF)则呈递减趋势。将心力衰竭病人分为痰热壅肺、心肺气虚、阳虚水泛、气阴两虚、阳气虚脱等5型，痰热壅肺胆固醇值最高，阳气虚脱型最低，说明胆固醇水平与证型分布可能有内在联系［2］。

辨证分型的体会:中医学在某种程度上是一门经验医学，各个医家对于疾病的主观认识不同，导致对于慢性心力衰竭的辨证分型存在很大的分歧。因此众多医家致力于慢性心衰证候标准化的研究，努力地寻找中医相关证型的物质基础。事物的本质是通过外在表象表现出来，外在的表象直接或者间接的反映着事物的本质。从这一点来说，中医的证型也是存在相应的物质基础的。

中医药治疗心衰的优势分析

针对心衰症状、靶点及靶器官的治疗处理上，中药见效不如西药快，西药口服不如静脉给药快，但正如现代循证医学证据所表明，西药针对性强、见效快、静脉给药等用药及其途径对降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期方面并无益处，而能改善心衰长远预后的3类药物均为能阻断神经内分泌系统的、口服类的、缓慢起效的药物，为能逆转心肌重塑的药物。而中医学未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本等理论观念，正吻合了改善心衰长远预后为阻断神经内分泌系统类、口服类、缓慢起效类药物的理念，从而从理论上说应该能阻断其恶性循环，逆转心肌重塑。其具体治则治法:阴病治阳-益火之源，以消阴翳;祛邪安正-邪去正安，阴平阳秘;缓治其本，平衡阴阳-扶阳抑阴，消阴复阳等理念从整体观念、阴阳平衡的高度上来概括病因病机及治法用药，吻合了现代循证医学证据表明的能降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期的阻断神经内分泌系统药物机理。特别是对不能耐受ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物导致的诸如咳嗽、低血压、肾功能不全、哮喘诱发、心动过缓、传导阻滞、高钾血症、乳腺增生症患者，更有广阔应用空间［3］。中医药能对整体阴阳调整平衡，并利用其综合治疗作用及灵活加减性，一定程度上的阴阳双向调节性，补ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的不足，减少其毒副反应，纠正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂患者的治疗。

从临床实践可以看出中医学是科学的，只是局限于当前的认识水平，中医学的“科学之性”并不能被现代科学所认识和阐释。中医学治疗疾病的最终机制也要归于人体的现代病理生理机制上，不可能是阴阳五行等病机理论，中医学者必须认识到这一点。中医理论是中医对于客观事物客观规律的认识，是一种不同于现代医学的语言。这种认识语言有其局限性和落后性，但也有着现代医学目前所不可超越之处。正是目前不可超越之处，让中医学发挥出现代医学不可取代的作用。

1 高嵩松，杜久刚，刘媛媛.张艳教授对慢性心衰的中医认识与辨治［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10(10):77-78.

2 朱波.李七一.心衰辨治心法［J］.江苏中医药，2008，40(12):18-19.

3 范立华，李庆海.李庆海教授治疗慢性心衰经验［J］.光明中医，2009，24(5):819-820.