翼状胬肉显微手术治疗新进展

黄祖恩

广西防城港市上思县人民医院眼科 535500

翼状胬肉是一种常见眼表疾病，不仅引起眼部的刺激症状，外观缺陷，而且不同程度的视力障碍。手术是此疾病最有效治疗方法。翼状胬肉手术方式的历史是不断进步的历史，是几代人经过数十年不懈的努力而取得的。通过回顾翼状胬肉手术方式的演变历程，人们认识到翼状胬肉手术方式发展是飞速的，传统手术方式复发率30%－－50%，甚至高达80%。近年来采用显微镜下角膜缘干细胞移植和羊膜移植等治疗原发性翼状胬肉，能更有效的降低翼状胬肉术后复发率［1］。但仍不完美，眼科工作者尚须努力，为人类光明事业作出新的贡献。本文主要对翼状胬肉的显微手术治疗及术后复发率进行综述，探讨对翼状胬肉治疗新进展。

翼状胬肉手术的方式

显微单纯切除术：最早对于翼状胬肉的手术治疗以单纯切除胬肉为主。这些方法简便易行，易被基层医院使用，主要有以下几种。巩膜爆露法，彻底清除病变部位结膜下胬肉组织，使受累角膜附近的小范围巩膜裸露。胬肉转埋发，将胬肉头部与角巩膜分离，将其转移至上方或下方的球结膜下。上述方法尚不完善，存在的主要问题是术后胬肉复发率高达43%［2］。近年来在我院近年来采用显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露［3］，取得满意的效果。显微手术的优点在于可以尽可能将胬肉表面的薄层结膜上皮从胬肉组织中分离出来，主要是减少角膜实质层的损伤，使角膜表面清洁光滑，搔刮巩膜表面时尽量减少巩膜损伤保持巩膜表面光滑，并暴露2～4mm角膜缘外的巩膜表面。而且显微镜下分离胬肉头部和体部的处理较为彻底，减少术后复发率，人们已对这些方法进行了改进。随着医疗设备与技术的提高，手术显微镜逐渐应用于翼状胬肉治疗中，使难度大、但效果好的手术方式不断涌现。翼状胬肉的病理改变主要是结膜及结膜下增生的纤维血管组织增生并侵犯角膜，因此手术中尽量去除结膜下增生的纤维血管组织而保存完整的结膜上皮，将有助于防止胬肉的复发。翼状胬肉术后复发的另一个因素是手术区域组织粗糙不平及瘢痕组织增生，而在显微镜下可以清晰找到剖分层面，减少角膜实质层的损伤，保持角膜、巩膜创面的光滑，可以有效减少复发。

带蒂结膜瓣移植术

手术方法：表面麻醉后取2%利多卡因行胬肉下浸润麻醉，显微镜下自胬肉头部分离切除翼状胬肉及其下方的病变组织，使角膜创面光滑平整，巩膜创面充分烧灼止血，根据切除后结膜缺损区的情况选择上下穹窿的健康结膜组织2～3mm，进行代替移植至巩膜创面覆盖于缺损区，10－0尼龙线连续对位缝合球结膜创面，单眼包扎每日换药，10天后拆线。本术式尽可能切除病变组织，保留相对健康的结膜组织，取结膜瓣不要过厚转位时要结膜瓣翻转。作用机制：移植的结膜瓣和近角膜缘的巩膜暴露起到了阻止胬肉组织向角膜生长的屏障作用。优点：(1)带蒂结膜瓣系带血供健康结膜，经移植后，能迅速成活，可通过屏障作用，有效地防止胬肉复发，而羊膜及游离结膜瓣只是起类似基底膜的作用，最终是胬肉周围亚健康的结膜上皮长入巩膜裸露区。(2)术后颜色变化轻微，避免了瘢痕收缩对外观的影响。(3)带蒂结膜瓣较游离结膜瓣更易操作。(4)经转位90度后带蒂结膜瓣上的血管垂直角巩缘变为平行角巩缘，更有助于防止胬肉复发。此术式取带蒂自体结膜转位移植，改变了翼状胬肉的发病机制，血供良好，恢复快，无排异反应，术后复发率低。手术方法相对简单，是一种理想而且可以广泛应用的方法［4］。

羊膜移植：自1995年Kmi和Tseng报告用经过处理的保存的羊膜重建眼表获得成功以来，羊膜移植便开始广泛应用于翼状胬肉的治疗。手术方法：显微镜下胬肉切除同单纯切除法，擦干巩膜面，裁剪与巩膜暴露区面积相当的生物羊膜瓣，将适当大小的羊膜移植于巩膜裸露区域，近角膜缘保留2～3mm的巩膜裸露区［5］。自2012年1～12月我科行此术式病例40例，术后复发率10%，是相对理想的手术方法。其作用机理：羊膜是人体中最厚的基底膜，能促进上皮的愈合，维持正常上皮表型，减轻炎症和血管化，其基质中所含有多种蛋白酶抑制剂，能抑制胬肉成纤维细胞分化，促进角膜缘干细胞的生长、分化，促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行、增生，同时有利于角膜上皮细胞的生长、移行和防止其凋亡，具有抗纤维化和抗新生血管形成等多种功能。治疗效果：羊膜移植治疗胬肉复发率较低，复发性胬肉尤为明显。优点：来源广泛，材料大小不受限制，对于手术创面大的巨大胬肉，而结膜取材受限，或受条件限制不能继续开展时，羊膜移植术是一种值得推广的方法［6］。

角膜缘干细胞移植：角膜缘干细胞移植始于20世纪70年代，它实际是在结膜移植和角膜上皮移植术的基础上发展起来的。随着人们对角膜干细胞理论的认知，近几年来角膜缘干细胞的移植才广泛应用于临床。手术方法［7］：显微镜下常规作翼状胬肉切除，然后自术眼的上方或下方取带角膜缘上皮的结膜瓣(不包括结膜下的筋膜组织)，其长度与切除胬肉组织的巩膜裸露区大小致相符，将带角膜上皮的结膜瓣的角膜缘对准翼状胬肉切除处的角膜缘，用10－0眼科尼龙线间断缝合角巩膜缘2针，并固定于浅层巩膜上，连续或间断缝合结膜，取角膜缘植片处可不做处理。术后包眼换药，7～10天拆线。作用机制：角膜缘干细胞存在于角膜缘上皮及其浅层基质中，是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜间的栅栏与屏障，正常生理条件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜缘的功能低下或缺失，可使角膜上皮增植能力丧失，结膜上皮长入和新生血管形成而导致翼状胬肉形成就，基于上述机制，为受损的角膜缘提供健康的干细胞来源是手术成功的关键。采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，可重建修复角膜缘上皮组织，恢复干细胞的数量及功能，恢复角膜透明性，并阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而达到治疗胬肉及防止其复发的目的。此术式复发率低，经我科行此术式的患者复发率为8%，疗效显著。

平阳霉素等抗代谢药在胬肉切除术中的应用：平阳霉素是博来霉素多种组分中的单一组分A5，是我国研制的放线菌提取物，属于抗肿瘤药物中的抗生素类药物。近年来平阳霉素在翼状胬肉的治疗，取得显著疗效。手术方法：手术在显微镜下操作，常规切除胬肉组织及结膜下的增生组织，用平阳霉素生理盐水(0．4mg/ml)棉片铺于裸露巩膜上4分钟，用生理盐水反复冲洗，巩膜裸露区3mm，间断缝合球结膜［8］。丝裂霉素C、5－FU等抗代谢药物在治疗翼状胬肉的应用中均有良好的效果。常规显微镜下切除胬肉组织头部和体部，清除巩膜表面及肌止缘前残留的胬肉组织，并用止血器封闭结膜下与巩膜表面相应血管，彻底清楚角膜、巩膜表面及结膜下的瘢痕合胬肉组织。用丝裂霉素或5－FU等抗代谢药物生理盐水棉片铺于手术裸区4分钟后，用生理盐水反复冲洗，0/10尼龙线缝合固定球结膜瓣［10］。此方法在我院推行并取好效果，术后复发率8%以下。平阳霉素局部注射方法：平阳霉素8mg加入生理盐水20ml中，胬肉局部注射至胬肉发白为止两周后复查，如胬肉组织未萎缩，可重复以上治疗3－－5次，待胬肉组织萎缩变小后，在显微镜下彻底切除变组织，明显降低了复发率，疗效显著。实践证明显微镜下行胬肉切除术联合抗代谢药物的应用，对于降低翼状胬肉术后复发率有重要作用，是治疗该病的有效方法。在显微镜下彻底切除翼状胬肉组织的同时，为避免组织中成纤维细胞等的激活，如使用抗增植药物可防止病变组织的复发，主要作用是抑制胸腺嘧啶核苷，切断DNA链，抑制DNA复制，从而达到抑制组织细胞的异常增生，其具有起效讯速，药效维持时间久等优点。［9］

结 论

随着手术显微镜的广泛应用，通过显微手术方法，病变组织及瘢痕组织能彻底切除，并行结膜、角膜缘干细胞或羊膜移植，使翼状胬肉手术复发率明显降低。特别是显微手术联合抗代谢药物的应用，如术中联合应用CM可有效降低术后复发率，CM是抗肿瘤抗生申素，可与DNA交叉联结，抑制DNA的合成，还可引起DNA单链断裂和染色体断裂，从而阻止细胞分化，有效抑制成纤维细胞增殖和新生血管的形成、长入［11］。对于复发性翼状胬肉因其复发后病变范围扩大，充血肥后，进展更快，而多次手术易导致瘢痕性眼运动障碍甚至出现复视，临床操作更棘手。因此，如何防止翼状胬肉复发是临床治疗的关键，而显微镜下彻底切除胬肉病变组织联合抗代谢药物的应用，可有效预防术后复发，疗效显著［12］。上述手术方式在显微镜下即可进行手术，手术难度及风险较低，术后复发率低，操作方便，对仪器要求较低，取材容易，基层医院均可以开展。随着人民生活水平的提高，意味着有一大批患有翼状胬肉的人群，要求有高质量的生活。现在的翼状胬肉手术经过数十年的努力已经有着满意的效果。在做翼状胬肉手术时要视具体病情、机器设备、技术水平选择术式，以达到最好的手术效果。

1 程永丽．两种不同翼状胬肉手术方式的探讨［J］．基层医疗论坛，2010(S1)．

2 郑丹，胡劫．翼状胬肉手术治疗不同术式的比较［J］．临床眼科杂志，2004，08．

3 高鸽．翼状胬肉的显微手术治疗［J］．中国实用医药，2012，9：26．

4 王改欣，白瑜．带蒂结膜瓣转位移植治疗翼状胬肉［J］．国际眼科杂志，2008，02：25．

5 薛冰，秦艳．羊膜移植联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉［J］．第三军医大学学报，2011，1：30．

6 董诺．翼状胬肉的治疗新技术［J］．医学科普，2012，02：19．

7 吕瑾，周柱生．逆行翼状胬肉剥离术+自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉疗效观察［J］．河北医药，2012，7．

8 郑岚．翼状胬肉切除联合平阳霉素冲洗预防翼状胬肉复发［J］．中国老年学杂志，2011，12：10．

9 李宏，徐文刚．翼状胬肉切除联合丝裂霉素C的临床应用［J］．中国社区医师，2012，21．

10 徐海龙，李勇．5－FU联合自体角膜缘干细胞移植治疗复发性翼状胬肉［J］．国际眼科杂志，2013，03：04．

11 杨通永，程斌．丝裂霉素C在糖尿病患者翼状胬肉切除术中的应用体会［J］．中国社区医师，2011，11：15．

12 郑岚．翼状胬肉切除联合平阳霉素冲洗预防翼状胬肉复发［J］．中国老年学杂志，2011，12：10．