常见肺粟粒性病变HRCT诊断

赵军 马超

河南大学淮河医院影像科 河南开封 475000

粟粒性病变是胸片常见的病变，主要表现为肺的多发结节。这些具有特征性的结节一般都很小，直径通常都在1－3mm，边缘锐利。大约有80多种病变可以表现为粟粒性病变，高分辩CT(HRCT)较胸片更能准确观察肺实质、肺弥漫性病变，胸片不能定性时，HRCT可以发现某些重要征象从而达到定性诊断的目的。HRCT主要优势之一在于它能够显示结节的分布与次级肺小叶的关系，这对于鉴别诊断非常重要。本文描述三种分布方式:小叶中心型，淋巴管周围型和随机分布型。

小叶中心型位于气道区，通常气道结节边缘模糊，胸片上呈假粟粒结节状。然而某些病例表现与真正的粟粒结节病变难以区别，因而本文也包括这种病变。小叶中心结节远离胸膜并且呈分支线状分布。这两个特点是这种病变的主要鉴别点。小叶中心型分布结节常见于过敏性肺炎和某些感染性病变。

淋巴管周围型结节主要分布于肺间质，即支气管血管束周围、小叶间隔、胸膜下区和小叶核心结构。HRCT易于显示其位于胸膜下区，杂乱片状分布。结节病大多呈这种分布。随机分布型结节分布均匀一致，常见于弥漫性肉芽肿性感染性病变(结核、真菌感染)和血源性转移。

资料与方法

收集本院自2008年－2010年肺粟粒病变患者45例，其中经肺活检确诊30例。随访复查15例。本组病例均行HRCI扫描，与临床及病理相符39例。其中过敏性肺炎5例，粟粒性肺结核6例，肺感染17例，肺转移瘤9例。

讨 论

过敏性肺炎:过敏性肺炎是由于吸入了各种有机粉尘中的抗原而引起的肺变态反应性疾病。临床上分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期为暴露于抗原几小时后，影像学特征为肺实变。亚急性期是由于反复急性发作形成的，表现为间质淋巴渗出、边缘模糊的肉芽肿和细支气管炎，此时可见微结节病变及磨玻璃样密度增高影。慢性期主要为肺纤维化。如果没有明确的过敏源暴露史，亚急性期和慢性期病变将难以诊断。过敏性肺泡炎时边界不清的肉芽肿和急性肺泡炎形成的结节围绕小叶中心。HRCT能显示广泛分布的小叶中心结节，直径小于5mm。对于某些病例，这是其惟一的特征性表现。肺功能异常常见于肺部有磨玻璃密度阴影的病例，而仅有小叶中心结节的病人无肺功能异常。慢性期多数结节消失。有时可见多期病变同时存在。

肺感染:小叶中心结节，常为片状分布，多见于细菌或病毒性肺炎。少数情况下分布弥散类似粟粒状病变。据我们的经验，这种病例的病原体多为病毒，如巨细胞病毒或水痘－带状疱疹病毒。这种病变在HRCT上显示边界清晰的结节，呈小叶中心分枝线状分布，也可以见到空洞性结节及融合性病变。结节病是原因不明的系统性病变。大多数病人累及纵隔及双肺，并且接近50%的病人无症状。肺部病变常自行消散。但有些会发展为肺纤维化。主要的组织学特点为非干酪性肉芽肿，多位于肺间质。胸片所示的细小结节、网状结节或腺泡样结节极少为真正的粟粒结节。HRCT所示的结节通常为不规则形，为淋巴周围型分布，也可以见到磨玻璃密度影及支气管血管束、小叶间隔不规则增厚。磨玻璃密度病变代表肺泡炎或多发微结节。淋巴结增大也是常见病变。也可以见到叶间裂多发结节。同时，当出现叶间裂多发结节时也提示结节病可能。尘肺是吸入无机粉尘所引起的一组病变。矽肺和煤工尘肺是由于长期暴露于硅晶粉尘及煤粉尘中导致的。两者在X线片上的表现相似，不易区分。X线片上表现为多发结节样病变，以上叶为重。肺实质多发结节在CT上持续存在，并可见钙化。结节边界清晰，2－5mm大小，大于5mm的结节少见。双肺散在分布，主要分布于上肺野，特别是肺后部胸膜下区更常见。

粟粒性肺结核:粟粒性肺结核是指原发或继发性结核结核菌的血源性播散。病人免疫力常下降。早期诊断困难。胸片对诊断非常重要，但是敏感性低(59% －69%)，典型表现出现较晚，因而胸片可能正常或无特征性表现。HRCT可早期诊断，表现为多发的边界清晰的结节，呈随机分布。结节大小通常小于5mm，多数为1－3mm。HRCT上结节大小及数目与临床病程无明确相关性。有时也可见到较大的孤立性结节，这些结节可以是几个小结节的融合。HRCT通常可见到不规则片状磨玻璃密度，是多发微小肉芽肿或水肿的表现。大约有半数病人有结核病史，腹部脏器也可受累，特别是免疫力差的病人。也可并发少量胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。在出现发烧、肺内随机分布的结节及相应表现时，HRCT可以早期做出诊断。

转移瘤:肺转移瘤根据原发肿瘤的不同可以有多种X线表现。粟粒性结节在血源性转移瘤中并不常见。富含血管的肿瘤好发，如肾细胞癌、乳腺癌、甲状腺癌等。有时并不能发现原发肿瘤，而胸部结节样转移是其惟一表现。结节多发，大小均一，提示大量癌栓同时释放入血。结节分布随机。与粟粒性肺结核比较，转移性结节通常直径较大(大于5mm)。也可以见到大结节，有时这种大结节就是原发肿瘤，HRCT有时可见到连接成线状或网状的病变，这是由于肿瘤沿瘤周血管束扩散或瘤栓形成导致支气管血管束增厚形成的，胸腔积液及淋巴结增大常见。

HRCT可以缩窄肺粟粒性病变的鉴别诊断范围，对于某些病例，根据结节的分布，再结合胸片及临床特点，可以得出明确的病因学诊断。