内镜下切开十二指肠乳头括约肌治疗胆总管结石135 例临床分析

胡维杰，吴万桂，李 欣，汪晓峻

经内镜切开十二指肠乳头括约肌(endoscopic sphincterotomy，EST)治疗胆总管结石是一项有一定难度，术后并发症发生率较高的医疗技术。随着操作技术不断提高和规范的治疗，EST 在提高取石成功率的同时亦减少了并发症的发生。我院2005 年1 月－2010 年1 月共行EST 术135 例，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 两组共135 例，第一组为2005 年1 月－2007 年12 月行EST 的胆总管结石60 例，男24例，女36 例，年龄45 ～78 岁，结石直径在0.3 ～2.0 cm 之间，结石数量为1 ～6 枚，60 例中憩室旁乳头3例，憩室内乳头2 例。第二组为2008 年1 月－2010年1 月行EST 者75 例，男31 例，女44 例，年龄48 ～79 岁，结石直径在0.2 ～2.0 cm 之间，结石数量为1～8 枚，75 例中憩室旁乳头6 例，憩室内乳头3 例。两组病例均通过核磁共振、腹部B 超等检查明确胆总管结石诊断。两组一般资料比较具可比性(P ＞0.05)

1.2 治疗方法

1.2.1 器械 采用日本Olympus 公司生产的JF-260V 型电子十二指肠镜，德国爱尔博公司高频电发生器，德国FLEX 公司生产的KD-210 型拉式电切开刀、Q-0720-2 型电针刀，FG-230-1 型胆管取石网篮、B7-2Q-1 型胆管取石气囊、BML-20Q 型碎石网篮、QBM-10 型球囊扩张器以及Olympus 公司生产的斑马导丝和超滑导丝。

1.2.2 操作方法 患者禁食6 h，术前15 min 肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg。患者取俯卧位，进镜至十二指肠后，采用“拉直镜身法”使十二指肠镜直线化，找到并摆正乳头后插管行胆管造影。如插管不成功，改用电针刀预切开后插管行胆管造影。如胰管反复显影可采用“站位”法用第二根导丝行胆管插管。证实胆总管结石后，采用“拉式切开法”行EST 术。乳头切开长度主要依据结石大小和乳头的形态而定，一般行中切开，用网篮套取结石或加用取石气囊取石，酌情使用碎石篮碎石。取石后常规采用气囊导管行“阻塞”造影以观察结石是否取尽，并视具体情况决定是否加行鼻胆管引流。术后禁食24 h，监测生命体征，应用抗生素、抑酸剂，3 h 后复查血淀粉酶。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5 软件分析数据，组间率的比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

第一组(60 例)成功48 例，其中一次性取出44例，分次取出4 例，成功率80.0%。失败12 例，其中造影失败8 例;毕罗Ⅱ式手术后，内镜未达到十二指肠乳头2 例，未能行EST 治疗;在手术中心律出现异常而终止治疗2 例。手术平均时间55 min。并发症发生率16.7%(10/60)，其中高淀粉酶血症3例、急性胰腺炎4 例、胆管感染2 例、术后大出血1例。第二组(75 例)成功72 例，其中一次性取出69例，分次取出3 例，成功率96.0%。失败3 例，其中造影失败1 例;毕罗Ⅱ式手术后，内镜未达到十二指肠乳头2 例。手术平均时间40 min。并发症发生率6.7%(5/75)，其中高淀粉酶血症2 例、急性胰腺炎2 例、十二指肠穿孔1 例。所有并发症患者经内镜或内科保守治疗均痊愈。第二组与第一组比较成功率显著提高(P ＜0.05)，并发症发生率显著降低(P＜0.05)。

3 讨 论

随着医疗技术的不断发展，EST 取石技术得到了普及，熟练的操作者取石成功率高达98%［1］。规范的治疗途径可以明显减少并发症的发生。胆总管结石患者行EST 治疗前应作全面检查，特别是核磁共振、心电图、肺功能。如患者有严重的肝硬化、凝血机制异常、严重心肺功能障碍或胆总管结石大于3.0 cm 者，应优先选择外科手术［2］。对行EST 治疗的患者应认真做好术前讨论，使相关医务人员对患者病情有全面的了解。

初学者操作内镜时，应重点放在寻找乳头，摆正乳头位置，而不要急于插管，因为盲目插管和反复胰管显影是造成急性胰腺炎主要原因［3］。乳头位置摆正后插管相对会容易。常规采用斑马导丝引导造影切开刀进行插管造影，其优点是可利用刀弓控制插管方向，从而提高胆管插管成功率。通过导丝行走方向判断造影切开刀位置时，如果导丝向上向左越过十二指肠镜身，可以认定造影切开刀在胆总管内，此时进行造影可避免胰管显影引发的胰腺炎。如果导丝反复进入胰管，可先将导丝留在胰管内，重新对胆总管进行插管，在第二组患者中笔者运用这种方法EST 成功率达达到96%，与第一组相比EST的成功率有显著提高。对个别插管困难患者，预切开可以使插管获得成功，但易造成肠穿孔，操作时应小心。完成插管造影后，在行乳头切开前应正确判断乳头可切长度，严防切口超过乳头顶部覆盖皱襞处或在憩室处作大切口，切口方向应沿着乳头11 ～12 点方向。把握好切开的方向，控制好切口的大小，对预防肠穿孔有决定意义［4］。为避免切开过快造成的切口过大，刀线张力要适中，留刀线下1/3 于乳头内，操作者用抬举旋钮使刀线轻贴乳头开口处，每次通电3s 左右，分次切开。在SET 的电流类型上，应根据患者乳头形态选择单纯或混合切开，前者优点是切开后乳头周围组织水肿不明显，切口暴露完全，利于取石;后者的优点出血少，保持良好操作视野。在取石过程中，结石直径＞1.5 cm 者先碎石再取石;＜1.0 cm 者可直接用网篮或取石球囊取石;在1.0 ～1.5 cm 之间的结石应根据切口大小、结石硬度和结石排出道可扩张程度来决定是否碎石。取石过程中，对胆管多枚结石应遵循“先下后上，先小后大”原则。取石篮套住结石后拉紧取石篮，向前推镜或右转镜身并向下旋大旋钮，以顺势取出结石。如强行硬拉取石篮易使切口处撕裂引起出血或穿孔［5］。当取石结束后，负压吸引肠腔气体，见胆汁流出，证明胆管通畅，取石成功。对泥沙样结石、乳头水肿、术前有胆管感染和结石未取尽者，EST 治疗后必须行鼻胆管引流，这是预防EST 治疗术后感染最有效的手段［6］。每次EST 治疗时间应控制在1 h以内，不强调一次取尽结石。有报道EST 治疗后残余结石自然排除率达95%［7］。一些年老体弱多发性结石的患者取石时间过长，不仅会增加EST 治疗风险，而且会增加术后并发症的发生率［8-9］。如果结石一次难以取尽，应先行鼻胆管引流，再择期进行二次取石［10］。

术后除卧床休息7 ～10 d 外，还应严密观察病情变化，特别是引流管是否通畅。在本组发生胆管感染病例中，多数是由于引流管脱落和阻塞造成，尽早重新放置引流管可避免感染发生［11］。对于出现呕血、便血患者，通常用内镜止血，包括喷洒止血药物、黏膜下注射1∶10 000 肾上腺素和电凝等方法可成功止血。如患者出现持续性腹痛，腹部透视见膈下游离气体是穿孔的特有表现，应立即内镜下运用钛夹吻合或外科手术［12］。穿孔修补后还应禁食、胃肠减压、鼻胆管引流、抗感染和静脉营养。早期发现，及时处理并发症是降低病死率的关键。

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