后腹腔镜下肾部分切除术的并发症及预防

胡建庭 周玉东 马杰锋 赵阳

1郑州人民医院泌尿外科450003郑州通讯作者：胡建庭，hujtdoctor＠163.com

Gill等[1]1994年率先进行了后腹腔镜下肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）。由于其具有切口小、损伤小、恢复快等优点近10余年在临床上广为推广。肾部分切除术既切除了病变肾组织，又保留了肾单位，使肾储备较肾切除术增加。笔者2006～2013年实施了93例后腹腔镜下肾部分切除术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组93例，男46例，女47例，年龄22～72岁。肾细胞癌35例，肾错构瘤57例，肾皮质腺瘤1例。肿瘤直径2.0～5.0cm。所有患者均经CT平扫＋增强、彩超、CTA等检查明确肾脏肿瘤及患肾血管走行。且无局部及远处转移。

1.2 手术方法

患者于气管内插管全身麻醉成功后，取健侧侧卧位，腰部垫高。常规消毒铺巾。于腋中线髂嵴上2cm处纵行切一约2cm的切口，进入后腹腔。用手指将腹膜向内侧推开。后腹腔置入自制气囊，注入空气300～500ml，5min后放出气体退出气囊。再在腋前线及腋后线肋缘下切长0.5、1.0cm小切口，根据肿瘤位置分别选择适当位置放入套管。上述3个切口分别置入12、5、10mm的Trocar。后腹腔CO2气体压力维持在11～14mm Hg（1.463～1.862kPa）。12mm的Trocar内放入腹腔镜，另两个Trocar内放入操作器械。腹腔镜下观察空间情况，沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离出肾动脉和肾静脉，然后游离肾周脂肪，尽量靠近肾肿瘤部位，充分显露准备手术部位的肾实质。用无损伤血管夹阻断肾动脉。在距肿瘤边缘1cm远处，用电钩将肿瘤完整切除。应用1号或0号可吸收线全层缝合肾实质。缝合完毕，去掉血管夹，恢复肾脏血流。若缝合处有渗血，用干纱布轻压3～5min，观察无出血后，取出标本。肾周放置橡皮引流管1根，关闭切口。术后绝对卧床休息7天。

2 结果

74例患者顺利完成手术，其余19例因出血中转开放，其中7例因缝合时肾实质撕裂或因肿瘤剜除后张力大无法缝合行患肾切除术。2例手术后漏尿，经输尿管镜下放置双J管，肾周放置引流管7～10天后痊愈。平均手术时间100min，平均肾热缺血时间34min。术中出血量30～800ml，平均约180ml。7例输血400～800ml。术后住院10～15天，均恢复良好。随访1～48个月，1例1年后肿瘤复发，行患肾切除术。93例患者均恢复良好，出院前复查肾功能均正常，痊愈出院。病理检查提示肾细胞癌35例，肾错构瘤57例，肾皮质腺瘤1例。所有切除标本切缘均阴性。

3 讨论

腹腔镜手术有两条途径，经腹腔途径和经后腹腔途径。多数国内外学者[2，3]认为经腹腔途径虽然手术野清晰，但腹腔内器官的干扰容易产生并发症，经后腹腔途径对腹腔脏器干扰较小，不受腹腔粘连等因素的影响，而且避免污染腹腔，缺点是空间狭小，解剖标志不清，对手术的技术提出了更高的要求。Kleinmann等[4]对腹腔镜肾部分切除术（LPN）与开放肾部分切除术（OPN）进行对比研究后发现，二者的术中、术后并发症发生率及术后阳性切缘发生率均无明显差异。单侧肾脏肿瘤行保留肾单位手术和根治性肾切除的生存率、局部复发率、远处转移率无明显差异[5，6]。目前多认为对于直径＜4cm的肿瘤予以考虑行保留肾单位手术[5，6]；对于肿瘤相对突出肾表面的“外向型”肿瘤其体积大小手术适应证可适当放宽。另有研究[7]提示，LPN和OPN治疗T1N0M0的肾细胞癌的5年疾病缓解率及5年生存率无明显差异。因此，对于体积小的肿瘤行肾部分切除术是合适的。我们的结果也证实了这一点。

肾部分切除时术中极易出血，而且缺乏安全有效的切除手段和工具，使腹腔镜肾部分切除术较传统的开放性手术更为困难，因此控制出血是手术的关键。笔者经验是，术前通过CT了解肾动脉情况，有无分支及异位肾动脉。术中如果能完全阻断肾动脉，出血量将减少，术野很干净，可准确辨认病变组织，而且，缝合打结时，两根线要用力均匀，避免缝线切割肾实质，若张力太大，尤其是位置靠近腹侧或切近腰大肌或者靠近肾蒂的肿瘤切除后，不易缝合，应果断行开放手术。

2例漏尿患者是术中集合系统缝合不严密，二次在静脉麻醉下行输尿管镜下双J管植入术，术后当天漏尿现象消失。

对早期肾肿瘤行肾部分切除术，合理切除范围应该是多少才最合适？目前国内外均没有明确的定论。有报道[8]认为行LPN时肿瘤切除范围应包括边缘5mm的正常肾组织。Permpongkosol等[9]研究认为，LPN后切缘呈阳性的患者没有充分的证据表明残存肾组织肿瘤复发，且与切缘阴性的患者中期肿瘤治疗效果相似。若切除组织过多，甚至切穿肾盂、肾盏，可引起有效肾单位的减少，同时又增加了手术的破坏和操作的难度，发生漏尿和出血的概率增高。若切除范围过少，又涉及肿瘤是否残余，是否会发生肿瘤破裂和复发的问题。我们提出：对于早期肾癌行肾部分切除术，切缘距肿瘤包膜1cm以上是可行的，也是安全的。不要一味追求微创，保证切缘阴性、防治肿瘤再生，为了患者安全，中转开放也是明智的。

肾部分切除手术的关键是肾实质创面的止血和集合系统损伤的处理。肾蒂阻断的方法有：热缺血即常温下阻断肾蒂，阻断时间多认为要＜30 min[3，4]；我们曾经为1例独肾且完全性铸型结石患者行肾实质切开取石术，肾蒂阻断40min（热缺血40min钟），结石完全取出，手术后7天查肾功能正常，一年后来复查，肾功能仍然正常。另一种方法为冷缺血，其阻断时间可以明显延长，但操作复杂。本组病例均采用阻断肾动脉的方法。肿瘤切除过程中，用电钩切开、止血，再对肾实质进行缝合。本实验证实用电钩切开肾实质愈合良好。

后腹腔镜下肾部分切除术损伤小、恢复快，安全可行。熟练操作及选择好适应证可减少并发症的发生。随着技术及设备的进步、技术的完善、技术水平的提高和经验的积累，该项技术将会在肾部分切除术中得到更广泛的应用。

[1]Gill IS，Delworth MG，Munch LC.Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy.J Urol，1994，152（5 Pt 1）：1539-1542.

[2]Demey A，de la Taile A，Vordos D，et al.Complications of Retroperitoneal laparoscopy based on a series of 500cases.Prog Urol，2006，16（2）：128-133.

[3]张旭，朱国庆，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327-329.

[4]Kleinmann N，Dotan ZA，Zilberman D，et al.Is Laparoscopic partial nephrectomy associated with increased morbidity？A comparative study between laparoscopic and open surgery.Eur Urol Suppl，2007，6（2）：235.

[5]Gill IS，Matin SF，Desai MM，et al.Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200patients.J Urol，2003，170（1）：64-68.

[6]Lundstam S，Jonsson O，Lyrdal D，et al.Nephronsparing surgery for renal cell carcinoma-long-term results.Scand J Urol Nephrol，2003，37（4）：299-304.

[7]Permpongkosol S，Bagga HS，Romeroa FR，et al.Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0renal cell carcinoma：a 5-year survival rate.J Urol，2006，176（5）：1984-1989.

[8]Aron M，Haber GP，Gill IS.Laparoscopic Partial Nephrectomy：Ready for Prime Time.Eur Urol Suppl，2006，5（19）：968-974.

[9]Permpongkosol S，Colombo JR Jr，Gill IS，et al.Positive Surgical Parenchymal Margin After Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma：Oncological Outcomes.J Urol，2006，176（6Pt1）：2401-2404.