急性脑梗死早期尿激酶静脉溶栓的治疗体会

李 宁

(宁国市人民医院 神经内科，安徽 宁国 242300)

溶栓治疗是急性缺血性脑卒中有效的早期治疗方法之一，为进一步探讨溶栓治疗的疗效和安全性的差异，现对本院2012年施行溶栓治疗的7例脑梗死患者病例进行分析。

1 资料与方法

1．1 病例收集 连续收集2012年间在宁国市人民医院住院的7例急性脑梗死患者。入选标准:①年龄18～80岁;②发病6 h内;③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重(美国国立卫生研究院卒中量表评分7～22分);④头颅CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;⑤意识清楚或轻度嗜睡;⑥血压控制在180/100 mmHg以下;3个月内无出血病史及脑梗死或心肌梗死病史;无出血性倾向的疾病史;无严重心肝肾功能不全或糖尿病史;血小板计数不低于100×109/L;排除妊娠。⑦本人或家属签署知情同意书。所有患者治疗前和治疗后24 h均完成头颅CT及头颅MRI+DWI检查。溶栓前完善血常规、出凝血时间、肾功能、电解质、心电图检查。

1．2 治疗方法 所有溶栓患者均符合入选标准且患者或家属签署知情同意书，首次应用尿激酶50万单位溶于生理盐水50 ml，静脉注射，观察15 min，肌力改变小于1级，再次给予尿激酶50万单位溶于生理盐水200 ml中，30 min内缓慢静脉滴注，观察15 min，肌力改变小于1级，再次给予尿激酶50万单位溶于生理盐水200 ml中，30 min内缓慢静脉滴注(我科7例患者中有1例用量为50万单位，其余为100万单位)。24 h后加用抗血小板聚集治疗(口服阿司匹林片200 mg/d)、调脂(口服阿托伐他汀钙片20 mg/d)、自由基清除剂(静滴依达拉奉30 mg，bid)、扩容(静滴低分子右旋糖酐500 ml/d)，以及给予制酸剂、胃黏膜保护剂，并控制血压、血糖，改善微循环、活血化瘀等治疗。

1．3 疗效评价 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估溶栓前后24 h患者的神经功能，并记录每位患者出院时的格拉斯哥预后评分(GOS)。

2 结果

2．1 一般资料 我科入院7例患者中男3例，女4例，年龄58～73岁;发病至溶栓时间均小于6 h(2 h 40 min～4 h 5 min)，且症状持续＞1 h;神经系统症状及体征均符合脑梗死，头颅CT未见出血灶及早期梗死影像，无明显软化灶(非责任病灶的腔隙性脑梗死除外)，头颅MR可见急性期梗死灶。入院NIHSS评分12～22分。

2．2 溶栓后神经功能恢复情况 溶栓后24 h 3例患者NIHSS评分降低≥10分，复查头颅MR提示病灶范围较前缩小，3例患者评分降低＞5分而＜10分(其中1例入院评分21分，24 h后复查头颅CT可见出血转化)，复查头颅MR提示病灶范围无明显变化，1例因继发致命性颅内出血而自动出院(入院评分22分，溶栓后评分降低＜5分，复查头颅CT检查时颅内出血而未行头颅MR检查)。3例患者出院时GOS评分为5分，2例 4分，1例3分，1例1分。

3 讨论

急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围缺血半暗带组成，缺血半暗带区域的脑组织功能是可逆的，如能在短时间内迅速恢复缺血半暗带的血流，神经细胞可存活并恢复功能，故在一定的时间内对缺血半暗带脑组织血供的恢复是提高疗效的关键［1］。溶栓治疗越早，其神经功能恢复越理想。因此，在门诊和急诊医师对于急性脑梗死患者均要有溶栓意识，在病人就诊后，如果考虑其有溶栓治疗可能，则就近在门诊和急诊完善溶栓前相关检查，并及时通知病房医师，做好溶栓前准备工作，减少不必要的等待时间，使更多的急性脑梗死患者能尽早地接受溶栓治疗，改善脑梗死患者的预后。

重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3～4．5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的、可以进行溶栓治疗的患者，应尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。而发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶(Ⅱ级推荐、B级证据)［2］。与 rtPA相比，尿激酶溶栓治疗的安全性及有效性方面可能有所不及［3］，但rtPA价格比较昂贵，推广受到一定程度的限制，故尿激酶仍然是基层医院缺血性脑卒中溶栓治疗的一线用药。

在关于脑梗死溶栓治疗时间窗的研究中，一般认为6 h内均为尿激酶溶栓时间窗，而发病3 h内给予尿激酶溶栓治疗的临床治疗效果和脑出血并发症均比较理想［4－6］，但溶栓前神经功能缺损严重的患者容易出现脑出血，卒中越重则脑出血的可能性越大，甚至有学者认为对于发病2～4 h、NIHSS评分＞15分者以及发病超过4 h的患者，不应采取静脉溶栓治疗［7］。例如本研究中溶栓后发生出血转化1例(发病至溶栓时间3 h，NIHSS评分19分，尿激酶用量50万单位)及致命性脑出血1例(发病至溶栓时间3 h 35 min，NIHSS评分22分，尿激酶用量100万单位)。

根据磁共振灌注成像(PWI)和弥散加权成像(DWI)之间是否匹配被视为临床诊断缺血半暗带的金标准，但因PWI的应用存在着检查时间长、价格贵及技术操作复杂等缺点，故有学者研究MRADWI不匹配对预测缺血半暗带也有很高的特异性［8］，能准确预测缺血半暗带，通过MRA-DWI不匹配来指导静脉溶栓，可使其更加安全有效［9］。我们对头颅MR+DWI+MRA均已检查的溶栓病人溶栓前后进行观察，发现MRI-DWI不匹配者溶栓后预后相对较好，其24 h后头颅MRA复查提示阻塞血管再通，从而在一定程度上证实其有效性。

关于尿激酶的用量，卒中指南推荐为100～150万单位，有研究表明，尿激酶100万单位相对于150万单位安全性更高，且治疗效果无明显变化［10］，还有学者提出以体质量等为依据给予不同剂量尿激酶［11］。我科溶栓病人中有两例出现脑出血，其中1例尿激酶用量仅为50万单位，另1例为100万单位，除与NIHSS评分有关，不排除存在个体差异的可能。

在中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010版中，尿激酶静脉溶栓治疗为Ⅱ级推荐、B级证据，它的严重不良反应为脑出血，而溶栓后脑出血的发生与治疗时间窗、神经功能缺损严重程度、溶栓药物剂量、溶栓方式、房颤及血压、血糖、血脂调控等多种因素有关［12］，溶栓前需要根据患者具体情况进行治疗方法的选择，以获得最佳溶栓效果，并降低并发症的发生率。因我科目前溶栓数目较少，需要进一步累积资料以更好掌握溶栓治疗时机与药物剂量等选择。

［1］ 吴江．神经病学［M］．2版．北京:人民卫生出版社，2012:159．

［2］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］．中华神经科杂志，2010，43(2):146 －153．

［3］ 袁亮方，张红，张素红，等．尿激酶治疗脑梗塞的现状与未来地位［J］．海南医学，2008，19(7):126 －128．

［4］ GHOSH AK，BRADHAM WS，GLEAVES LA，et al．Genetic deficiency of plasminogen activator inhibitor－I promotes cardiac fibrosis in aged mice:involvement of constitutive transforming growth factor-beta signaling and endothelial-to-mesenchymal transition［J］．Cireulation，2010，122(12):1200 －1209．

［5］ 张宝珠．不同时间窗进行脑梗死溶栓治疗的疗效及安全性［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15(18):37 －38．

［6］ 陈其元，严严，王建明．不同时间窗进行脑梗死溶栓治疗的疗效及安全性观察［J］．实用临床医药杂志，2011，15(5):97－98．

［7］ 许文勇，苏宗权，林荣利．尿激酶静脉溶栓治疗超早期大面积脑梗死疗效分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2011，14(9):12－15．

［8］ 廖晓凌，王伊龙，王拥军，等．磁共振血管成像-弥散成像不匹配对预测急性缺血性脑卒中缺血半暗带的价值［J］．临床神经病学杂志，2007，20(4):9 －12．

［9］ 秦树巧，张殿印，侯玉芹．磁共振血管成像-弥散成像不匹配在尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死中的应用［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13(04):40 －42．

［10］国家“九五”攻关课题协作组．急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗［J］．中华神经科杂志，2002，35(4):21 －24．

［11］李文武，李志宏，武豫冬，等．尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死34例临床疗效分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2009，12(23):60－61．

［12］李斗，雷燕妮．急性脑梗死静脉溶栓后脑出血的危险因素分析［J］．中国危重病急救医学，2003，15(10):56 －58．