足嵌甲症治疗的研究进展

郁耀平(综述)，俞光荣(校审)

同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

足趾嵌甲症(Ingrown toenail)表现为趾甲板钩状长入甲皱襞深处，嵌入甲沟内，该病可引起甲皱襞肿大，局部疼痛，表皮感染，更有甚者出现骨髓炎［1］。足嵌甲症的发生率占足部疾病3%-5%，以拇趾最常见，好发于青少年，男性多于女性［2-3］。该病虽为局部疾患，但影响患者正常行走，对患者日常的生活、工作带来不便。足嵌甲症的治疗有多种方式，具体选择何种方法，目前仍存在多种争议。本文查阅国内外文献，就足嵌甲症的基础和临床研究进展作一综述。

1 病因与分期

趾甲做为皮肤的附属器官，由甲板、甲床和甲皱襞构成，其中甲板由甲缘、甲体和甲根构成，甲根深入近端甲皱襞内。甲床位于甲板下，由未角化的表皮和真皮合成。甲床分为生育基质(即甲基质)和不育基质，两者以甲半月切迹为界。甲板旁侧与甲皱襞相连，形成甲沟，甲皱襞的表皮缺乏毛囊及汗腺，且较薄，易发生皲裂、损伤。趾甲生长取决于甲板、甲床的完整。

嵌甲症的致病因素为不恰当的修甲方式，过紧的鞋尖穿着，多汗以及足部不良卫生习惯，先天性甲板增厚或甲皱襞肥厚等。以上因素可引起边缘甲板嵌入甲沟或软组织挤压甲板，最终可导致局部皮肤破损，细菌或真菌侵入，局部产生感染，形成脓肿，随后增生的肉芽组织又进一步压迫侧方甲板［4-5］。另外，有研究认为远节短而宽的异常趾骨，跖痛症，趾甲下肿瘤，糖尿病，肥胖都可引起嵌甲症［6-8］。

Heifitz将嵌甲症分为3期:Ⅰ期 炎症期，以侧方甲皱襞出现轻度红肿、压痛为主。Ⅱ期 脓肿期，患处局部红肿、多汗、压痛加剧，两侧甲皱襞肿胀高出甲板侧缘，出现渗液，分泌物可为脓臭。Ⅲ期 肉芽形成期，肉芽组织覆盖于侧方甲皱襞，感染进入慢性阶段，症状会反复急性发作［3］。Mozena在Heifitz分期基础上把Ⅱ期其具体分为:Ⅱa期，出现脓肿时，侧边甲皱襞覆盖甲板未超过3 mm;Ⅱb期，侧边甲皱襞覆盖甲板超过3 mm。之后，Martinez等［3］提出Ⅳ期定义，即Ⅲ期长时病变后，甲板与甲皱襞同时变形，表现为远端足趾肥大。

2 治疗方案选择

2.1 保守治疗

Ⅰ期嵌甲症可予以保守治疗，其治疗目的在于减少甲板与甲皱襞互相挤压。保守治疗的方式有:避免不适当的修甲方式及穿着过紧鞋袜;保持足部清洁，若有感染局部抗生素治疗;拨移甲皱襞，以防进一步覆盖甲板。Thommasen［9］将棉芯置入侧边甲板下，并加压固定以便分离甲板与皮肤的接触摩擦，将棉卷放置4个月，直到边缘甲板不再嵌入甲沟。他们还提出为了减少不适感，在置入前可行局麻。Kim等［10］借助蚊式钳使内嵌甲板外翻，并用一种类似骑缝钉的钩状矫正设备置于甲板背侧3周，使甲板平坦，有效防止趾甲进一步嵌入，31例嵌甲症取得94%的成功率，该方法尤其适用于“卷甲式”的嵌甲症。保守治疗虽然有一定疗效，但不适合中后期的嵌甲症，Eekhof等［11］通过收集相关文献后，Meta分析总结出在防止复发率上手术治疗比保守治疗更为有效。

2.2 手术治疗

2.2.1 全甲或部分甲板摘除术

传统的全甲或部分甲板摘除术，优点为操作简单，术后可迅速缓解症状。Kayalar M等［4］认为肉芽组织浸入甲床内的局部感染患趾，全甲拔除是最佳治疗方式。但该方法术后渗血多，疼痛重，恢复周期长，只是单纯除去患侧甲板，未对甲床及甲皱襞做改动。甲板又会以原形重新长出，再次与周围组织互相挤压。相关研究报道行全甲摘除的嵌甲症术后复发率为60% ～83%［4，12］，而且反复拔甲会引起甲床损伤，再生甲不光滑，可导致嵌甲复发。故该手术方式除非出现感染症状行甲板拔除控制感染外，现一般较少受到采用。

2.2.2 甲板、甲床切除术(Winograd术)

该术最早是由Winograd提出，在剪除侧旁甲板及长入软组织内的甲刺或甲钩后，切除暴露的甲床(近端的甲基质最为关键)［13］。Kayalar等［4］在切除甲板、甲床后，通过把甲皱襞与其边上的甲板缝合治疗慢性局部感染的嵌甲症，对224名患者平均36个月的随访后，治愈率为90.2%，他们认为术中能否有效地清除甲床与降低复发率有着密切关系。随着技术水平的提高，Yabe等［7］结合显微外科镜设备行Winograd术，他们认为这可更加精确地切除对应的甲床并减少术中出血，减轻疼痛。该术主要不足之处在于术中对甲床尤其是甲基质切除可能不彻底，除去甲床后趾甲永久性地变小变窄或出现生长异常造成足趾容貌不佳［12］。虽有上述不足之处，但该术具有剪除甲刺直接，消除炎症迅速，复发率较低，病人易于接受等优点，适合于Ⅰ、Ⅱ期手术治疗患趾，仍是手术治疗足嵌甲症的一线选择方法。

2.2.3 甲皱襞移除术

Vandenbos等提出嵌甲症患者往往有额外软组织压迫甲板，治疗过程中无需修整正常的甲板、甲床，单移除周边软组织即可。Vandenbos手术需在患趾侧旁甲皱襞处行一楔形切口，充分切除甲板周围组织。考虑到Vandenbos术对软组织损伤较大，后有学者就只在甲皱襞旁做一深达骨面切口，清除近甲板旁肥厚增大的组织，再将切开后的甲皱襞连同甲板缝合［14］。也有学者在病变趾腹处，沿甲沟方向做椭圆(鱼形)切口，除去切口内软组织后缝合，椭圆的宽度，取决于甲皱襞的大小［6］。Alptekin等［15］提出的方法对于软组织损伤更小，他们除去增生的肉芽组织后，直接向外褶皱并缝合甲皱襞，使得软组织远离甲板。单纯的切除甲皱襞不适合趾甲营养不良，感染，甲板增厚，卷甲等情形的嵌甲症，尤其是存有“甲刺”的患者。有报道指出，联合切除部分甲板比单纯清除周围软组织可将治愈率上从60%提高到 83.6%［16］。

清理甲皱襞或甲皱襞联合甲板有利于解除侧旁组织与甲板产生之间的压迫，恢复正常甲沟容积。侧方甲皱襞外移变相扩大了甲床，使得日后生长的甲板不易嵌入甲皱襞。虽然术中未对甲床做清除可能增加日后的复发率，术中较多的软组织破坏可能增加术后疼痛及感染机率。但是此方式未破坏趾甲结构，术后恢复较快，更可使得患趾达到治愈与美观双重疗效。与此同时，术者需要认识的是，该手术方式未对甲床行修整，不适合甲床增生，甲板向外压迫旁周组织的嵌甲症。

2.2.4 甲皱襞、甲床楔形切除术

该术方法为先切除部分侧方甲板，从近端甲皱襞(近甲半月)处取横行切口，再沿该切口终点向远端做斜行切口，以此切除包括增生的甲皱襞、移除后甲板下的甲床，切口呈楔形，若患者病程较长，可将趾骨的骨膜一并切除［6］。该术式缺点有:术后伤口愈合较长，可能增加感染、切口不愈合等并发症;术后趾甲出现营养不良，尤其是已有拔甲史患者;术后也可能出现趾甲生长变慢，生长扭曲、错位［6］。然而该方法能彻底切除病灶，可大大降低术后复发率，适合于难治性、趾甲畸形、后期严重的嵌甲症。Zhu X等［17］对131名患者应用该术，取得92.9%的治愈率。随后Zadik提出切除近端甲皱襞及其下方甲基质的方法，他在近端甲皱襞处做一梯形切口，完全清除下方甲基质，再把近端甲皱襞与邻边甲板相缝合［18］。Naoshige等［18］在 Zadik 基础上使用人造皮肤缝合覆盖切除口，这可减少感染，切口不愈合等并发症。上述方式虽有根治性的效果，但也同时彻底破坏了甲基质，使得趾甲不能生长，在美观和心理上普遍不为接受。

2.2.5 化学清除术

为了有效清除增生肉芽组织和甲床，可使用化学药物对其进行烧灼，苯酚是目前临床上使用最广的药物。具体方法为切除部分甲板、肉芽组织后，保持软组织面相对干燥，再用一蘸上88%苯酚的棉花签，浸盖到裸露的甲床，之后再以酒精或凡士林中和残留的苯酚，最后包扎等待切口二期愈合。因为苯酚也能灼烧周围正常组织，所以此术的关键是对苯酚用量、用时的控制。多数学者认为在甲床、甲沟上无明显渗血、渗液时，苯酚溶液只需浸润1分钟就足以消除甲床的上皮组织，同时他们指出理想的甲床清除面应呈苍白色［19-20］。Chiacchio 等［20］提出为确保彻底根治，对甲床可预先进行剥离，再以苯酚浸润。另外，为保护周围正常软组织，可涂以凡士林予以保护。国外应用苯酚的治疗较为多见，有效率一般在90%以上［19］。Eekhof等［11］通过搜集相关文献行Meta分析后，认为应用苯酚的治疗嵌甲症效果优于单纯手术切除。当然作为腐蚀性药物，其会烧灼软组织，增加趾甲营养不良及术后感染的机率。此外苯酚的弥散性可损伤到周围正常组织，该术不适合用于儿童［21］。尽管如此，苯酚治疗嵌甲症的愈合率较高，可有效地减少术后疼痛程度与时间，国外已将其作为治疗成人嵌甲症患者的首选。

2.2.6 其他术式

除上述几种手术方法外，常用的还有CO2激光术，该术主要的特征是在切除部分甲板后，对相应增生组织、甲床使用激光进行烧灼清除。Andre［22］对302名嵌甲症患者行CO2激光术应用治疗，平均一年随访后，治愈率率为97%。与其类似的还有以电刀、高频电离子、冷冻等技术治疗嵌甲症，上述方法除了较高的治愈率，患趾若无感染，未有明显的禁忌证。其优点还有:操作简单，术中、术后出血量少;术后疼痛程度与时间减少;可避免过多的软组织损伤［23］。但其术后切口愈合时间较长，患者支付费用也较为高。

套管式手术(sleeve method，gutter treatment)在临床也常有报道，具体方法为切除甲缘增生肉芽组织后，根据实际需要割切或保留部分侧方甲板，将一塑胶软管(如静脉点滴管)纵行剖开，再套入侧边甲板，最后用缝线把软管与甲板妥善固定，6到8周后移除套管［24-25］。此法有利抬高甲面，避免甲板与软组织互相挤压。Peyvandi等［24］使用套管术与Winograd术比较分析，在愈合率上无明显统计学差异，但前者在患者术后满意率与恢复时间上都优于后者。不过该术一般适用于前中期嵌甲症，对于反复发作的患者还需行根治性治疗。

甲床与末节趾骨面密切相关，拇趾末节趾骨爪粗隆上翘、甲沟肥大变深是嵌甲重要的解剖学病因。李进等［8］对嵌甲症患者采用趾端骨软组织切除矫形术，他们认为该方式与甲床、甲床部分切除术比较，能更好地保留拇趾外形，减少趾甲生长畸形;与化学方法相比，能更好地降低术后感染和伤口不愈合率。但其也存在手术范围及创伤较大、术后康复时间较长的缺点，该术疗效还需大量可靠的临床循证有待证实。

而对于后期感染严重、趾端变形、甚至有骨髓炎的患者，现有的手术策略可选项并不多，一般行远端趾骨头的截除术［6］。

3 结语

足嵌甲症作为临床上常见的足部疾病，对日常的生活、工作带来不良的影响。需正确认识其病因分期，在治疗过程中正确处理好甲板、甲床、甲皱襞之间的关联。目前对于嵌甲症的治疗中，临床医师若对其病因认识不深，多以对症治疗，使得出现较高的复发率。随着医疗知识及技术水平的提高，较低的复发率、较少的创伤性结合较小的治疗费是未来嵌甲症治疗的最佳方向与策略。

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