汪绮石《理虚元鉴》学术思想与代表方

梁 琳,于 江,李 浩

(中国中医科学院西苑医院,北京100091)

《理虚元鉴》约成书于1644年,明代汪绮石所著,是一部中医虚劳证治专著。该书在博采《内经》、《伤寒论》及金元四大家学术思想的基础上,结合丰富的临床经验,阐述了虚劳的病因病机、病症表现、治法方药以及预后调护,其学术思想和治学方法自成体系,对后代中医虚劳性疾病的辨治产生了深远的影响,至今仍有很高的临床价值。

1 《理虚元鉴》学术思想

1.1 虚证六因学说 汪绮石认为,虚证有六因[1]:先天之因、后天之因、痘疹及病后之因、外感之因、境遇之因、医药之因。六因可以分为3个方面:一为先天遗传因素。因为父母精血不旺,以至所生之子根蒂处先有亏损,身体孱弱,或幼多惊风、骨软行迟,或手震语迟或头摇目,或喉中痰多、胸中气滞。二为后天失养或过用。包括后天之因和境遇之因。酒色、劳倦、七情、饮食所伤,尤其因于境遇,七情过激均能乱人情志、伤人气血。三为医源性因素,包括痘疹及病后失调、外感之因、医药之因等。汪绮石认为,痘乃先天阳毒,疹乃先天阴毒,治痘宜益气补中,则阳毒之发净,终身少脾病;疹宜清散养荣,则阴毒之发也彻,而终身少肺病;苟致失宜,多遗后患。“伤风不醒结成痨”,因于外感者为外感之因。或是本非痨症而反误药,使假者成真,此为医药之因。

1.2 虚证脉法 《理虚元鉴》虚证脉法集中于卷上篇《治虚脉法总括》《治虚脉法分类》,而在后面虚劳的吐血,干咳痰中带血,内热骨蒸等病症的论述中并未谈及。汪绮石概括性地提出了虚劳脉法:脉来缓、软、微、弱皆为虚脉,缓脉表现为脉来怠缓而无力,软脉表现为脉体软弱,微脉表现为浮细无力而软,弱脉表现为沉细无力而软,这些脉象都是人体气血阴阳亏虚的表现。弦为中虚;细而微者,气血皆虚;小者,气血皆少;芤脉主气血脱;沉小迟者主脱气;微而数者为虚热;微而缓滑者为虚痰。分类中共列举了16种虚劳表现的脉象及机理。

1.3 治虚三本二统论 汪绮石在前人论述的基础上创造性地提出了治虚三本和二统理论。

治虚有三本,肺脾肾是也。肺为华盖,朝百脉、主治节,居五脏之天;脾为后天之本,主司运化水谷精微,涵养四肢百骸,故有脾主四肢之说;肾为先天之本、性命之根,与人的生长发育、生殖机能及机体的早衰密切相关[2]。三者关系较为密切,肺与肾金水相生,共同主司呼吸的深度和节律、共同主司人体的水液代谢。脾运化饮食水谷产生的精微物质加上肺从自然界吸入的清气,在胸中生成宗气,贯心脉、行气血。脾肾先天后天相互滋养,是机体正常生理活动的有效保障[3]。治肺、治脾、治肾,治虚之道毕矣。汪氏在书中提出了具体的治法,一曰清金保肺,无犯中州之土;二曰培土调中,不损至高之气;三曰金行清化,不觉水自流长,乃合金水于一致也。三脏既治,何虑水火乘时,乃统五脏以同归也。肺脾肾三者各居于人体上中下三焦,固护肺脾肾,能够提纲掣领,并起到未病先防的作用。

治虚二统,统之于肺脾。人之病,或为阳虚,或为阴虚。阳虚日久会损及阴,造成阴亦虚,但总以阳虚为本。阴虚日久也会损及阳,造成阳亦虚,但以阴虚为本。书中提出,凡阳虚为本者,其治之有统,统于脾也;阴虚为本者,其治之有统,统于肺也。汪绮石的治虚二统论与前人治法大不相同。前人从肾立论,治阳虚统之于命火,治阴虚统之于肾水,而汪氏提出专补肾水者,不如补肺以滋其源;专补命火者,不如补脾以建其中。在《阳虚三夺统于脾》篇中,就阳虚成劳统于脾者言之,约有 3种:曰夺精,曰夺气,曰夺火。精气神为人身之三宝,久病重病往往会夺气伤精,阳虚失于温煦,会出现畏寒怕冷,即所谓夺火。这几种情况,都要从脾论治,脾的运化是气血精微生成的物质基础,精微物质充养五脏六腑、形体官窍,人体阳气才会化源充足,人体才会如内有火炉,活力充足。

1.4 虚火伏火论 《理虚元鉴》对虚劳病机的阐述见于《心肾不交与劳嗽总论》和《虚火伏火论》。前论指出:虚劳症见阴虚阳亢,木火乘时,心火肆炎上之令,相火举燎原之焰,肺失降下之权,肾鲜长流之用,以致肺有伏逆之火,膈有胶固之痰,背畏非时之感,胸多壅塞之邪,气高而喘,咳嗽频仍,天突火燃,喉中作痒,咳咽不能,嗽久失气,气不纳于丹田,真水无以治火,于是湿挟热而痰滞中焦,火载血而厥逆清窍。此时宜清金保肺、平肝缓火、培土调中、滋阴补肾,而以中和为治。后论明确提出虚劳的虚火伏火学说。虚火是动于气而未着于形之火,易升易降,倏有倏无,症见面红颊赤或眩晕厥冒,种种不同,皆可用温润补肾之剂,收其浮越,而引归于性根命蒂中,补之可也。虚火为虚阳浮越于外,属于阳虚病变。伏火为实热,先动于气,久而渐着于形,如烧热之物相似。见症有定时无定处,无升降,无变迁,如夜热、内热、骨蒸劳热等。此种蒸热,有清法,无温理,补之不可也。伏火为阴虚阳亢,多由阴虚火动、火盛生风所致。总之,他脏有虚火可补火,肺脏有伏火不可补火。

1.5 预防调护观 《虚证有六因》中有宜调护于未病之先,或预服补药,或节养心力。不能因为没有明显的病象就忽视它,劳神伤形。在疾病未成之前,通过药物调补正气以抵御外邪的侵袭,使得“正气存内,邪不可干”;或节省养护心力,防止各种因素耗伤心神,注意调摄精神生活[4]。因为虚劳初起的预兆是很常见的症状,如精神倦怠,短气少力,五心烦热,《虚劳当治其未成》中谓审其现何机兆,中何病根,医生要能及时看出病人发病的预兆,并提示患者注意预防和调护,及早服用汤液或丸剂,以断病根。具体调护的方法如六节、八防、二护、三侯、二守、三禁。

虚劳多由七情所伤,虚劳之人性情多有偏重之处,所以应该就其性情所失来进行治疗。情志致病多从条畅气机论治,而汪氏主张情志有节,如果有所偏颇,就要节欲内养。如:荡而不收者,宜节嗜欲以养精;滞而不化者,宜节烦恼以养神;激而不平者,宜节思虑以养心;慈悲而不解脱者,宜节悲哀以养肺。八防立论在外感六淫,是根据季节时令自然气候的致病特点来进行预防,具体为春防风,又防寒;夏防暑热,又防因暑取凉而致感寒;长夏防湿;秋防燥;冬防寒,又防风。二护足部及肩俞、眉际,寒从足起,风从肩俞、眉际而入,若此得到保护,则风寒之邪就不容易乘袭人体。三候一为春初,木盛火升;一为仲夏,湿热令行;一为夏秋之交,伏火烁金。这三个时节,天地之气变化较为剧烈,人体如果较为虚弱,就不能适应其变化,反而为其所害。《黄帝内经》有云:“虚邪贼风,避之有时,精神内守,病安从来”,中医理论主张天人相应,应该根据气候和时令的特点来时时防御外邪。另外汪氏还提出了二守,一为服药,一为摄养。书中还特别提出虚劳用药的禁忌,即治劳三禁:一禁燥烈,一禁苦寒,三禁伐气。

2 《理虚元鉴》方药分析

2.1 用药特点 根据虚劳三本二统论,汪氏治疗虚劳多从肺脾肾着手。多用人参、茯苓、生地黄、熟地黄、黄芪、当归、山药等调理脾肾,芡实、五味子、山茱萸、石莲肉、桑螵蛸等补肾固摄。代表方有归养心脾丸、归养心肾丸、清热养荣汤等。心为五脏六腑之大主,心动则五脏六腑皆摇,《理虚元鉴》将养身安神之品如茯神、酸枣仁、远志、五味子等与黄芪、白术、熟地黄之品合用,增强健脾补肾之功。阳虚常用补骨脂、鹿角胶、菟丝子、锁阳等,阴虚常用生地黄、玄参、白芍、麦冬、百合,清热常用柴胡、牡丹皮、地骨皮等,止咳化痰常用紫菀、百部、浙贝母、桔梗等[5]。在卷下作者论述了虚劳本治方22首,治虚药讹18辨,对于虚劳处方用药分析详尽,尤其是药讹18辨,分析了每味中药宜用或禁用的原因,理论仍本于肺脾肾。

2.2 方药分析 归养心脾汤,健脾益气,滋阴固肾,治梦遗滑精。药物组成:人参、黄芪、白术、芡实、五味子、甘草、生地黄、酸枣仁、茯神、当归、山药。本方是书中所载治疗虚劳22方之一,人参 固气,气固则精有摄而不遗;生地黄滋阴,阴滋则火有制而不浮越;当归养血;芡实固肾;茯神、酸枣仁安神宁志;黄芪、白术、山药、甘草补气调中。气旺神昌,则精固而病自愈。遗甚,加山茱萸、莲须;思虑过度,加莲子 ;不禁 ,加石莲、金樱膏;足痿,加牛膝、杜仲、龟板胶。本方平补气血阴阳,安神宁志,建补中州,除治虚劳梦遗之外,以药测证,还能治疗心脾两虚导致的神志不安、心悸、失眠、多梦,不欲饮食、形体消瘦等。

3 结语

《理虚元鉴》提出了虚证六因学说、虚证脉法、治虚三本二统论、虚火伏火论、治未病的预防观,并总结出了一批行之有效的方剂。总之,《理虚元鉴》对虚劳的阐述已经相当完备,后世虚劳治法多借鉴于本书,如肺痨之阴虚内热病机等。《理虚元鉴》的用药和调护观点具有广泛的临床应用范围,对于慢性虚损性疾病、老年病以及急性病恢复期、疾病终末期的治疗养护和调理[6]同样适用,均有重要的指导意义,其学术思想和方药使用应当为各科临床医生所借鉴。

[1]明·汪绮石.理虚元鉴[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[2]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2008.

[3]朱文峰.中医诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,2004.

[4]巩丽,刘家义.《理虚元鉴》中的预防思想[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(12):112-115.

[5]徐秋玲,刘涛.《理虚元鉴》治疗虚劳的特色[J].江苏中医药,2010,42(4):67.

[6]范铁兵,杨志旭.《理虚元鉴》学术思想探究[J].长春中医药大学学报,2012,28(6):956-957.