“治未病”理论在支气管哮喘诊治中的应用

2013-08-15丁强

吉林中医药 2013年8期

丁强

(无锡市中医医院肺病科,江苏无锡214001)

支气管哮喘(简称哮喘)是世界范围内的常见病、多发病、难治病。据美国、英国、澳大利亚、新西兰等国的文献报告,近10年来哮喘的发病率及病死率呈上升趋势,全世界约有3亿哮喘患者,每年死于哮喘的人约18万之多,已成为严重威胁人类健康的主要慢性疾病之一。因此,哮喘的防治已引起全世界的重视,世界卫生组织已将其列入全球防治战略。中医学对哮喘的治疗积累了丰富的经验,疗效肯定,且中药价格低廉,不良反应小,笔者从未病先防、病后防复、欲病救萌、既病防变等4个方面,探讨“治未病”理论在哮喘防治中的应用。

1 未病先防,防患未然

此“未病”主要指“未发展成典型哮喘”的阶段,针对那些具有发展成典型哮喘的疾病和高危因素者。临床中可将咳嗽变异性哮喘(CVA)和变应性鼻炎(AR)的患者纳入到此阶段中,防止其发展成典型的哮喘。

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性[1],主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征,属中医学“久咳”“顽咳”范畴。正如《素问·风论》所述:“肺风之状,多汗恶风,色然白,时咳短气,昼日则瘥,暮则甚”。本病咳嗽在凌晨及夜间较重,患者常有咽痒、气道痒感等症状,痒则咳,符合“风性轻扬”“风胜则痒”的特性,可见风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素,故有医家用“风咳”命名本病。肺气失宣,不能布散津液,脾不能运输精微,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为发生本病的“夙根”。张燕萍教授[2]认为病因主要为“风”“痰”,病机主要为风邪犯肺,肺气失宣,气道挛急。其病因以风邪为主,治疗应将其纳入哮喘范畴,主张辨证结合辨病,在止咳化痰同时,辅以祛风解痉、降气定喘。临床中常以“三拗汤”为基础方加减,同时配伍僵蚕、蝉蜕、苍耳草、防风等祛风类药,寓有祛风抗过敏之意。通过祛风可使风邪外达,肺气得以宣发,清肃之气得以下利,气道通利则症状自解,从而达到“未病先防”的目的。

变应性鼻炎是临床常见病、多发病,临床表现以突然发作和反复的鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕、鼻黏膜苍白肿胀为特征。目前认为其是诱发支气管哮喘的危险因素之一,两病常同时或先后发生。由于二者在流行病学、发病机制等方面的密切联系和治疗原则多方面的共同性,提示上下呼吸道炎症反应具有一致性。积极治疗变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一[3]。在2002年11月召开的第4次全国哮喘学术会议上提出“过敏性鼻炎与哮喘是一个气道、一种疾病”的新观点,有人将此称之为“过敏性鼻炎——哮喘综合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome,CARAS)”。对于变应性鼻炎的治疗,王志英教授[4]认为其发病多为素体卫表不固,常因感受风寒、风热之邪起病,导致鼻腔不通、肺气不宣,久病导致肺脾肾三脏亏虚,痰饮内生,风邪与痰饮互结,内伏于肺,当其一遇外邪,痰搏气道,气机不畅,可发哮鸣。发作期以“祛风化痰、温通鼻窍”为治疗大法,治疗上不局限于鼻窍,着重于整体,从“风痰”论治,整体和局部结合治疗。临床治疗此病中,常用苍耳子、辛夷、细辛、白芷、路路通、石菖蒲等化寒饮、通鼻窍、走脑舍,相须为用,并加用黄芪、葛根补益肺气,升举清阳。

此外对于禀赋不足、有家族史或幼时曾发过哮喘者,可通过饮食、运动、精神调摄等个人保健方法和手段来维持人体阴阳平衡,提高机体内在的防病能力,达到“正气内存,邪不可干”,防止哮喘复燃。

2 病后防复,防微杜渐

此“病后”主要指“典型哮喘缓解期”的阶段,即在哮喘缓解期进行预防治疗。有研究认为缓解期治疗是哮喘治疗的核心环节,因此“病后防复”是哮喘治未病的关键所在。

哮喘缓解期的治疗历来都推崇丹溪古训“既发以攻邪气为急,未发以扶正气为主”,故绝大多数医家在未发作时从扶正治疗。哮喘不发之时,纳肾治本,每可减缓哮喘发作,这已为医家所证实,如张景岳所言:“喘有夙根,未发时以扶正气为主”。但周仲瑛教授认为在哮喘缓解期,虽然哮喘之症已经平息,但其“痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内”之病机依然存在,往往“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰”。现代医学研究亦发现,虽然多数缓解期患者没有明显的症状,但实验室检查会发现相当一部分患者肺功能仍不正常,几乎所有患者依然存在着气道高反应性。气道的慢性炎症表现广泛存在于哮喘的发作期和缓解期。故缓解期的治疗于扶正固本的同时,还应适当兼顾祛邪,应加入降气化痰之品以清除内伏之顽痰,方能减少复发[5]。

3 欲病救萌,重视先兆

此“欲病”主要指“哮喘未发作向发作过渡期”的阶段,即在哮喘发作先兆期进行预防治疗。

《素问·刺热》篇曰:“肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”。《伤寒论》第101条指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,也就是仅出现了局部的症状,但是为柴胡证无疑,此有见微知著之意。哮喘患者在某些诱发因素作用下,表现特殊的先兆症状,比如出现胸闷、鼻咽发痒、咳嗽、流鼻涕不适等症状。若能在患者出现先兆症状之时及时用药,则能更好的控制哮喘急性发作。此外笔者在临床中遇到一些“哮病”患者在哮喘发作前期,往往先期或同时出现湿疹、荨麻疹等过敏相关性皮肤病,临床多见皮肤瘙痒,起红色丘疹团块,逐渐诱发喘促,喉中痰鸣,胸闷气憋,不能平卧,舌红,苔白或黄腻,脉浮滑,此时治疗上当“祛风化痰、清热凉血”。方以麻杏石甘汤或定喘汤加减,配伍牡丹皮、赤芍、当归、生地黄等清热凉血之品。此阶段通过提前进行预防治疗,扶正与攻邪兼顾,侧重于攻邪,辨证施治,达到防病的目的。

4 既病防变,早治防重

此“既病”主要指“典型哮喘发作期”的阶段,此期应通过辨证论治,采用中西医结合治疗,缓解哮喘发作症状,改善病情。

4.1 治标顾本,标本同治哮喘久发者,由于痰浊久蕴,气阴耗损,肺脾肾三脏渐虚,肺虚则不能主气,脾虚则生痰蓄肺,肾虚则摄纳失常。故发时未必皆实,不尽攻邪,当治标顾本。临床中可见到咳喘、痰鸣、气短、疲乏、自汗、脉虚无力等正虚邪实之象。因此,在治疗上当虚实兼顾,不可单纯拘泥于攻邪,尤其是大发作有喘脱倾向者,更应重视回阳救脱,急固其本。季光教授[6]认为哮喘发作虽属实证,若单纯治标无效,亦应酌加治本之品,治疗本病应明确主次,分期治疗,同时标本兼顾,做到“治实不忘其虚,补虚必顾其实”,通过调补脾肾,整体治疗,驱除病邪,扶助正气,以期根治。

脾主运化,胃主受纳腐熟,脾胃为气血化生之源,临床上许多哮喘患者,尤其是病程长的老年患者和幼儿因脾胃不足而出现纳呆,因此在平喘化痰止咳同时,必用顾护脾胃之药如鸡内金、山楂、神曲等,在调和诸药及固护正气同时更能健脾开胃。张锡纯在《医学衷中参西录》指出:“鸡内金,鸡之脾胃也,更为健脾胃之妙品,脾胃健壮,益能运化药力以消积也”。王忆勤教授[7]对年老或体弱痰多及需要用药峻猛的哮喘发作期病人,在扶正同时加半夏、陈皮、佛手及砂仁等理气之品,以行气开胃,若患者脾胃正虚时,适当延缓扶正治疗,待脾胃运化功能改善后再予补益药,防滋腻之品有碍脾胃运化。

4.2 痰瘀互结,降气化痰哮喘急性发作期的基本病机应归结为痰气瘀阻,肺失宣降。痰、气、瘀三者相互影响,互为因果。痰浊阻滞气机,气滞则血瘀;痰浊侵入经脉本身也可导致血瘀;瘀血阻滞脉络,影响津液正常输布,以致津液停积而成痰;气滞同时可以加重痰浊、血瘀。临床见面色晦暗、口唇青紫、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等体征,此为气滞血瘀之候。王志英教授[8]认为瘀血为痰气交阻继发的病理产物,也是病情加重或发展的主要因素,贯穿于哮喘的各阶段,但必须以“久病入络”为前提,治疗上当有是证则用是药,以降气化痰为主,酌情加入活血化瘀药,宣通肺络,可增强疗效。临床中桃仁、当归、川芎等3种药物使用较为频繁。其中桃仁能破血行瘀、润燥滑肠,同时具有止咳平喘功效。当归既能补血,又能活血止痛、止咳平喘,《本经》谓“主咳逆上气”。川芎辛散温通,既能活血,又能行气,为血中气药,善治血虚气滞证。《本草纲目》谓:“芎穷(川芎),血中气药也,肝苦急以辛补之,故血虚者宜之;辛以散之,故气郁者宜之”。现代医学研究表明川芎所含川芎嗪能兴奋呼吸中枢,松弛支气管平滑肌,提高通气功能,抑制病菌生长,促进炎症吸收。武维屏教授[9]注重从肝肺论治血瘀,认为肺主气,朝百脉而主治节;肝主疏泄,肝藏血,肝的疏泄功能,肺的调节推动作用,对人身气、血、津、精的运行与输布皆有着重要的作用。肝肺两脏,一血一气,对人身气血调畅至关重要,若肝肺气滞,则易血滞为瘀。洪广祥教授[10]根据“气顺痰易消”“气行血自活”的经验,提出“治痰治瘀以治气为先”的观点,认为“痰瘀气阻”是气道变应性炎症和气道高反应性的病理基础,涤痰行瘀、保持气道调畅才能缓解哮喘的发作。由此可见,痰、气、瘀三者在哮喘发病中起到重要作用,需加强防治。

4.3 辨证施治,酌加虫药研究认为,虫类药一方面具有扩张支气管平滑肌、缓解气道痉挛、阻断交感神经节传导、抗炎及抗过敏作用,同时具有祛瘀通络之功,乃一举两得之品,如僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房、全蝎等虫类药。不过长期使用此类药有耗气伤阴之弊,临床运用时当酌情配伍,不可滥用,中病即止。临床中有些人认为虫类药为异类蛋白,如使用可诱发或加重哮喘发作,在使用上过于谨慎。笔者在临床中应用此类药未发现有加重病情的情况,一般虫类药与其他药物配伍组合以及经过高温煎煮,虫类药蛋白已经变性,已达“去伪存真”,同时“药有个性之特长,方有合群之妙用”,故一般不会诱发或加重哮喘发作,但在临床中慎用或不提倡将虫类药直接磨粉装胶囊服用。

“既病防变”虽是哮喘防治的一个重要阶段,但关键还是在于积极做好“未病先防”和“病后防复”。对于哮喘反复发作,“哮病”合并“喘脱”“厥证”者,此时主要是“病盛防危”,治疗上应抓住治标和治本2个方面,祛邪和扶正共施,依其标本缓急,有所侧重,中西医结合治疗。此时“治未病”的主要目的是截断其病理传变,防止病情演变、恶化,提高生活质量。所以在哮喘防治的任何阶段,“治未病”的理论思想都有其深远意义。