床旁连续血液净化治疗重症胰腺炎的护理

朱耀华 (江苏省东台市人民医院，江苏 东台 224200)

连续血液净化(CBP)又称持续性肾脏替代治疗(CRRT)，是指所有连续清除水分、溶质治疗方法的总称。近年来，CBP技术不仅应用于治疗肾脏疾病，而且广泛应用于治疗危重患者，正逐渐成为抢救危重患者不可或缺的手段［1］。重症胰腺炎(SAP)是常见的急腹症，起病急、病情凶险、并发症多、治疗难、病死率高［2］。其治疗策略从“以手术治疗为主、综合治疗为辅”逐步转变为“以综合治疗为主、手术治疗为辅”［3］，连续血液净化治疗已成为救治重症胰腺炎新手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院ICU 2009年4月～2011年10月，共收治24例重症胰腺炎患者，行床旁连续血液净化治疗5例，其中男3例，女2例，年龄46～71岁;5例患者SAP诱因:胆源性3例，乙醇性1例，高脂血症1例，其中3例有2型糖尿病病史;1例直接收治ICU，4例在内科治疗4 h～2 d后病情加重转至ICU。所有患者均符合SAP诊断标准，血、尿及腹水淀粉酶均超正常值4～5倍，有不同程度尿素氮、肌酐增高，出现全身炎性反应2例，成人呼吸窘迫综合征2例。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗:所有患者均根据病情予以早期禁食、胃肠减压，抑制胰液分泌(生长抑素、善宁等)，抑酸(洛赛克、奥美拉唑等)，抗感染，止痛，生大黄浸泡液鼻饲、灌肠，芒硝脐部外敷预防和治疗肠道功能衰竭，液体复苏，胰岛素治疗，早期肠外营养支持，后经空肠肠内营养支持，急性呼吸窘迫综合征患者予呼吸机支持治疗。

1.2.2 连续性血液净化治疗:所有患者均采用美国百特公司制造的Aquarius机器行连续静脉-静脉血液滤过治疗(CVVH)，血滤器为FH1200，前稀释法补充置换液。

1.2.2.1 置换液的基本配方:生理盐水2 000 ml，注射用水1 000 ml或(5%葡萄糖500 ml+注射用水500 ml)，10%硫酸镁5-8ml，10%氯化钙20 ml，10%氯化钾0～10 ml上述溶液加入3 L袋中，5%碳酸氢钠150～220 ml从另一血管通路输液泵持续泵入，根据血气分析及生化结果调整置换液电解质和碳酸氢钠的用量。

1.2.2.2 肝素用法:生理盐水1 000 ml预冲，肝素首次剂量3～10 mg，置换液速度2 000～3 000 ml/h，血流量150～200 ml/min，，运行中追加肝素量1～5 mg/h输液泵持续泵入，保持活化凝血酶时间(APPT)延长1.5～2.0倍。根据液体平衡情况和APTT时间调节超滤率和肝素量，CBP过程中各种治疗不中断，包括全胃肠外营养。

1.3 结果:血滤时间为9～261 h，人均110 h，血滤48～72 h后淀粉酶接近正常。行CVVH治疗5例患者中，1例因经济原因放弃治疗，2例病情稳定后转上级医院治疗，2例痊愈出院。

2 护理

2.1 CVVH术前护理要点

2.1.1 做好术前准备:SAP患者病情重，生命体征不稳定，在行CBP治疗前须备好抢救器械和药品，给予心率、血压、动脉血氧饱和度监测，术前留置导尿，严格记录尿量。

2.1.2 股静脉置管:采用高流量的双腔导管，保证血流量达150～200 ml/min。血流量过小易发生灌流器凝血，影响毒素排出，血流量过大导致患者血流动力学不稳定。同时建立有效地静脉通路，必须采用两组以上静脉通路，保证充足的补液量，以防建立体外循环后有效循环骤减引起血压下降。

2.1.3 做好沟通工作:向患者及家属说明行CBP目的、意义、可能的并发症，取得患者及家属的理解。因治疗费用较高，应考虑家属的承受能力，做到知情同意。

2.2 CVVH术中的护理

2.2.1 进行血液滤过前认真检查各项设备、血泵、管路的安装并妥善固定，防止管路脱落、移位。

2.2.2 严格无菌技术，防止感染:配置及换置换液严格无菌操作，配置在空气洁净间内进行，置换液的即制即用。血透器及管路24 h更换1次，股静脉置管敷贴每天更换，保持局部清洁干燥。

2.2.3 严密观察，详细记录:①运行中观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化，及时处理机器报警。密切观察循环管路及透析器血液颜色，防止体外循环凝血。②行床边CVVH时，专人护理，密切监测患者的生命体征、神志、血氧饱和度、出凝血情况，建立重症护理记录单，及时准确记录。③每小时记录1次液体出入量，入量包括胃肠入液、静脉输液、置换液、输血、血浆等，出量包括大小便、滤出液及不显性失水等，每2～3小时进行1次血气分析，根据每小时的出入量和血气分析结果及时调整CVVH的出超量和电解质，维持水电解质的平衡。④密切观察出血倾向，常规检测出凝血时间，每1～4小时1次，根据患者的APPT时间及临床表现调整肝素的维持量，防止出血。

2.2.4 心理护理:SAP病情凶险，患者常高度紧张，ICU环境变化及封闭式治疗加重患者恐惧，在护理过程中保持患者体位舒适，满足心理需求，耐心解释、热情鼓励、动员患者家庭支持力量，促进患者积极配合治疗。

2.2.5 CVVH治疗并发症的护理

2.2.5.1 防止体温过低:置换液加热不足，短时间内大量液体输入体内(2～4 L/H)，室温过低，可影响体温。1例老年男性患者治疗12 h后出现寒战、体温不升。通过提高室温到25℃，加强患者保温，置换液加温至36.5℃输入，综合处理2 h后患者寒战消失，体温升至36.0℃。

2.2.5.2 出血的处理:患者因自身疾病或肝素过量可引起出血。1例老年女性患者在治疗46 h出现穿刺部位渗血，胃管引流出咖啡色液体，立即泵入鱼精蛋白中和肝素，后改用无肝素抗凝，24 h内停止出血。

2.2.5.3 低血压的处理:2例患者在治疗过程中出现血压偏低，通过减低血流速度、减少超滤率、快速补充液体后纠正。液体复苏中增加胶体液的补充，预防低血压发生。

2.3 CVVH术后护理:为防止体内肝素化后皮肤、黏膜出血，尽量不做动静脉穿刺和肌肉注射。做好基础护理，保持口腔卫生预防真菌感染，加强深静脉置管及导尿管的护理防止感染，同时做好肠内、外营养支持。

3 讨论

SAP病情复杂常伴有多脏器衰竭，行CBP治疗应考虑患者综合治疗措施的落实，注意患者体位，加强呼吸道管理、做好血糖监测、肠内外营养支持、止痛、镇静等，护理中要全面评估，保证治疗目标的实现。

床边CBP技术已作为ICU救治危患者的首选［4］。床边CBP治疗可有效清除血液中多种胰酶、细胞内外多余水分及各种毒素，有效保持水电解质平衡，改善脏器功能。在行床边CBP治疗过程中液体管理十分重要，准确记录进出量为治疗提供依据。密切观察及时发现CVVH治疗并发症，并及时处理。

床边CBP治疗重症胰腺炎在我院开展时间不长，临床病例不多，相关的理论知识及护理措施有待于今后实践中进一步补充和完善。

［1］ 刑郑云，顾 伟，吴丽芳.连续血液净化疗法在重症急性胰腺炎中的应用［J］.安徽医学，2011，32(3):314.

［2］ Werner J，Hartwig W，Uhl W，et al.Useful merkers for pedicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2003，3(2):115.

［3］ 刘胜利，陈 峰，陈怀仁.重症胰腺炎的非手术治疗［J］.中华外科杂志，1995，33(9):545.

［4］ Willian C，Shoemaker，Stphenm Grenvik，et al.Textbook of critical care［J］.Bence Press，2001，1 659.