ESWL 术治疗肾结石术后并发症原因分析及防治措施

张春阳，傅德望，张大田，盛玉文

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)因为确切的疗效、无创价廉、且容易被患者接受等优点，在临床上已广泛应用。但ESWL 可造成肾组织的损伤，术后常出现一些并发症［1－2］，如严重血尿、排石不净、发热甚至石街形成等，而影响ESWL 的治疗效果。因此，如何提高临床治疗效果，降低术后并发症，一直是泌尿外科医师关注的热门课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010 年1 月至2012 年6 月在我科门诊行ESWL 术的肾结石患者638 例，均符合其诊断标准［3］其中，男患426 例，女患212 例，年龄18～75 岁，平均(42.3 ±2.8)岁;左肾结石297 例，右肾结石308 例，双侧33 例;肾盂结石277 例，多发性结石36 例，鹿角形结石4 例;肾上中盏结石276 例，肾下盏结石85 例;结石大小0.3 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.5 cm。所有病人在术前行B 超定位、生化、血尿常规以及凝血功能等检查，部分复杂结石行肾盂排泄造影检查。且均排除妊娠孕妇、凝血机制异常、严重心血管疾病、结石远端器质性梗阻、肾功能不全及尿路感染者。

1.2 治疗方法 治疗体位均采用仰卧位。术晨禁饮食，减少胃肠蠕动和积气。采用HB－ ESWL—VG 型低能量液电式碎石机治疗。术中在B 超定位的基础上，对结石作多切面探测定位与实时跟踪，并随时调整碎石的焦点位置以及冲击能量，并监测血压和脉搏，必要时给予予止痛、补液治疗，冲击能量采用8～10 kv，冲击次数为1000～3000 次，平均冲击次数为2030 次。若残余结石则2 次碎石间隔时间约2 w。术后给予抗感染、药物排石、利尿等对症处理。随访2～4 w，3～6 个月复查B 超，了解治疗情况。

2 结 果

经过1～3 次治疗后:肾上、中盏结石276 例，粉碎成功273 例(98.8%)，3 个月内结石排净248例(89.7%);下盏结石85 例，粉碎成功83 例(97.8%)，3 个月内结石排净71 例(83.3%);肾盂结石277 例，粉碎成功273 例(98.6%)，3 个月内结石排净264 例(95.3%)。共有36 例(5.6%)出现并发症，包括严重血尿4 例，发热5 例，肾绞痛12 例，肾包膜下血肿5 例，石街形成10 例，给予止血、镇痛、抗感染等对症治疗后痊愈。

3 讨 论

3.1 严重血尿 由于冲击波对周围黏膜的损伤和碎石屑对尿路黏膜的损伤，很多患者在ESWL 术后出现不同程度的血尿，其严重程度与冲击能量成正比［4］。本次实验结果发现:大多数患者表现为轻微肉眼血尿，仅4 例出现严重血尿，尿液呈暗红色，时有小血块排出，持续4～8 d。这4 例均为双侧肾结石患者，且结石体积较大，超过1.2 cm ×1.3 cm，冲击次数均达到3000 次。给予止血药物与抗感染治疗后血尿逐渐消失。

3.2 发热 主要由于尿路感染未加以控制、术后碎石渣堆积、尿路堵塞所造成的。发热多在碎石后1～3 d 内出现，常伴腰酸、腰痛。本实验出现5 例发热患者，且均为石街形成并尿路堵塞者，因此术前的预防措施是必须的: (1)术后结石应充分粉碎，避免遗留较大的颗粒;(2)术前行血尿常规检查，有感染征象者，进一步作血、尿培养以及药敏试验，以及鹿角形结石(即使尿常规检查无明显感染征象者)［5］，碎石前应用抗生素，碎石后继续用药治疗3～5 d，避免术后感染的发生;(3)若碎石后发生输尿管内碎石堆积造成尿路堵塞，应及时采取相应的措施，再行ESWL 治疗或置管引流。如不及时解除尿路梗阻，可导致感染扩散，引起尿源性菌血症，甚至引起败血症［2］14－15，应引起广大泌尿外科医师的高度重视。

3.3 肾绞痛 主要由于粉碎的结石在上尿路移动、结石一过性阻塞输尿管产生刺激或合并炎性反应，使输尿管平滑肌痉挛而致肾盂压力急性增高而引起疼痛［6］。本实验有12 例患者出现肾绞痛，其中7例为轻度疼痛，时间约为1～6 d，给予镇痛解痉药物治疗，随着结石的排出而自行缓解;5 例患者出现较为严重的肾绞痛并伴恶心、呕吐等症状，且均为石街形成者，因此对于严重肾绞痛的患者要警惕石街形成。给予镇痛、抗感染并再次行ESWI 术，石街排出后，肾绞痛自行缓解。因此，术后应嘱患者多饮水、多活动，以避免碎石渣在输尿管内造成梗阻及粘膜损伤，有效避免ESWL 术后引起的肾绞痛及石街形成。

3.4 肾包膜下血肿 主要由于术后患者处于高凝状态而继发高纤溶现象，纤溶酶原激活物活性增加，纤溶酶原激活抑制物明显下降，导致纤维蛋白裂解产生大量纤维蛋白原降解产物，使血尿及血肿形成［7］。有文献报道:肾包膜下、肾周血肿发生率约为15%。肾脏出血程度和冲击能量以及冲击次数直接相关［3］446－468。本实验5 例患者在ESWL术后出现持续的腰背部疼痛，行CT、B 超检查示:肾包膜下椭圆形液性暗区。经止血、抗感染等对症治疗3 d 后，上述症状缓解，3 个月后复查血肿减小，随访1 年后血肿消失。

3.5 石街形成 多发生于体积较大的肾结石患者，碎石后结石碎粒堵塞输尿管，并沿输尿管堆积而形成“石街”样。本实验共有10 例患者出现石街形成，其中6 例患者无特殊症状，1 周后再次行ESWL 治疗后结石排出;4 例患者表现严重肾绞痛、发热、恶心呕吐及患侧腰部胀痛等急性尿路梗阻症状，急诊行ESWL 术，1～2 d 后排出结石解除梗阻。对直径在1.5～2.5 cm 的肾结石，术前应常规放置双J管，术中低能量分次碎石可有效预防石街的形成。术后采取治疗体位卧床1～2 d，多饮水，利用结石本身的重力及尿液的流动，使碎石颗粒缓慢排出，避免大量碎石屑涌入输尿管造成堆积而形成“石街”。

4 结 论

ESWL 具有疗效确切，无创价廉，容易被患者接受等优点，已在临床中工作中广泛开展，但是ESWL 也有其副损伤，因此术前应严格掌握适应征、术中严密观察，在B 超准确定位的前提下使用合适的能量冲击波及冲击次数，并做必要的预防措施可以有效的减少或避免严重血尿、发热、肾绞痛、肾包膜下血肿以及石街形成等并发症的发生。

［1］高虹，蔡平昌，黄毅，等.ESWL 治疗尿路结石常见并发症的防治［J］.贵州医药，2010，34 (7):625－626.

［2］彭文标，朱碧琳，赖国修，等.体外冲击波碎石在泌尿科的应用进展［J］.中国现代医生，2010，48 (24):14－15，21.

［3］叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2010:247－251，446－468.

［4］万礼钧，黎剑羽，徐伟，等.肾结石ESWL 术治疗后并发症原因分析及防治［J］.广西医科大学学报，2011，28(6):923－924.

［5］郭正辉，许可慰，谢文练.泌尿系结石的外科治疗［M］.北京:科学技术文献出版社，2010:214－226.

［6］缪丽华.体外冲击波碎石术后并发症的护理［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2008，4 (8):61.

［7］杨振涛，张万峰，王贵平，等.体外冲击波碎石术并发症观察［J］.吉林医学，2010，31 (25):4336－4337.