益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病小气道病变1例

赵启亮

(天津中医药大学,天津300193)

小气道病变(SAD)是吸气末管径小于2 mm的细支气管的炎症、充血水肿及平滑肌痉挛,是气道阻塞的早期表现[1]。仅一小部分小气道病变患者会发展为慢性阻塞性肺疾病,鉴于此,小气道功能改变在新版慢性阻塞性肺疾病定义中被删除[2]。目前西医的单纯抗感染治疗效果不甚满意,大多患者仍长期咳嗽、痰多应予重视。但是针对慢性阻塞性肺疾病炎症的治疗却不能有效阻止患者长期肺功能的下降,抗感染治疗能否阻止小气道重塑的发生发展亦未可知[3]。笔者以痰瘀互结、久病体虚为基本病机,以益气活血化痰为基本治则,收效显著,体现了中医辨证论治的优越性。

1 病案举例

王某,男,60岁,间断咳嗽,喘息 5年,加重 10 d入院,入院时咳嗽,咯白痰,量多质黏,不易咳出,喘息,活动后加重,时有胸闷憋气,口唇暗,舌红,苔黄腻,脉弦数。5年前外感后出现咳嗽、咯痰、喘息,每因感冒或季节气候变化迁延反复。1年前就诊于某医院,诊断为慢性阻塞性肺疾病,予舒利迭(50/500μg)治疗,规律使用,病情控制尚可。10 d前外感后出现咳嗽、咯痰、发热,体温:38.7 ℃,无汗,喘息,自服感冒药(具体不详)后病情无明显改善,入院后肺功能示通气功能中度阻塞,小气道功能重度阻塞。血常规:白细胞14.25×109/L,中性粒细胞77.6%。予可乐必妥、头孢吡肟静脉点滴,4 d后体温正常,病情缓解。1周后患者仍咳嗽,咯白黏痰,量多不易咳,喘息,胸闷憋气,活动后尤甚,喜汗出,舌暗红,苔淡黄腻,脉弦数。遂求中医治疗。患者久病肺气亏虚,宣降无权,此次外感初愈仍有痰热之象,治以清热化痰,降气平喘。药用:瓜蒌15 g,芦根30 g,炙桑白皮10 g,紫苏子10 g,陈皮10 g,半夏 10 g,浙贝母10 g,茯苓10 g,生牡蛎 30 g,五味子 10 g,苦杏仁10 g,炙甘草6 g。4剂,水煎服,日1剂。2诊:患者诉咳嗽、喘息,活动后加重有所缓解,汗出缓解,仍咯白黏痰,较前易咳,舌暗,苔白腻,脉弦。为痰瘀互结,肃降无权,治以活血通络,宽胸散结。药用:瓜蒌15 g,紫苏子10 g,枳壳10 g,川贝母10g,陈皮10g,半夏10 g,橘络10 g,丹参30 g,冬瓜子30 g,茯苓10 g,海浮石 15 g,厚朴10 g,莱菔子10 g,麦冬10 g,旋覆花10 g,炙甘草6 g。4剂,水煎服,日1剂。3诊:患者诉咳嗽明显缓解,活动后微有喘息,咯白黏痰,量少易咳,舌暗淡,苔白腻,脉略沉细。患者久病气虚血瘀痰阻相合为病,治以益气活血化痰,予:瓜蒌15 g,紫苏子 10 g,川贝母10 g,陈皮 10 g,半夏10 g,地龙10 g,丹参30 g,生黄芪15 g,党参 15 g,桃仁10 g,茯苓10 g,厚朴10 g,莱菔子10 g,麦冬10 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,日1剂。4诊:患者诸症皆缓解,平素时感乏力,语声低微,身体消瘦,咳喘虽已缓解,然活动后仍觉气短尚不足以息,舌暗淡,苔白微腻,脉弦细数。患者肺病久则及肾,痰瘀互结,治以补益肺肾,活血化瘀。予上方加熟地黄15 g,生地黄15 g,当归10 g。7剂,水煎服,日1剂。药后生活自如。

2 讨论

小气道病变的主要病理改变包括气道管壁的增厚,上皮下层纤维化,平滑肌增生肥大,肌肉成纤维细胞增生,黏液腺上皮化生和细胞外基质沉积增加等多种病变[4]。其中肺组织的细胞外基质(ECM)改变和气道平滑肌增殖是慢性阻塞性肺疾病气道重构的主要病理变化。ECM某些成分在肺内过度沉积,导致小气道重塑的发生。进而减少ECM过度沉积,对治疗小气道病变具有重要意义。亦有研究[5]指出,生长因子在气道修复和重构过程中扮演了重要角色,且生长因子的产生可能与外源性炎症刺激相独立。然而,慢性阻塞性肺疾病气道重塑的具体机制仍尚未明确。

通过古代文献回顾并结合现代研究,笔者认为,痰、瘀、虚是慢性阻塞性肺疾病小气道病变的病机关键,贯穿始终。隋代巢元方《诸病源候论》中的“诸痰候”云:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。”此说明痰之形成多由血脉壅塞成瘀而成为痰瘀互结之变。《丹溪心法》中云:“湿为病者有十常八九也,方书谓天下无逆流之水,身中有倒上之痰,气乱血余化为痰,故治痰以行血、调血为要。”故至元代,朱丹溪对痰瘀相关问题进行了临床实践探索,认为“痰夹瘀血,遂成窠囊”,需痰瘀同治才能收效。王琦等[6]研究证明,采用益气活血法对气道壁结构的重构形成有一定的干预作用,同时有使气道炎症细胞分泌减少,气道炎症减轻的作用。通过活血、化痰、通络的方法可以减少病理产物的积聚,减轻小气道纤维化的病理改变。本病患者长期使用吸入剂抗感染化痰治疗,效果难以满意,思其原因,终归病机不清。笔者认为,在痰、瘀、虚中,瘀占首要地位,血行则痰消,气能行血,益气活血化痰在疾病的转归中起到主导作用。痰瘀同源,瘀能生痰,痰可酿瘀,痰浊瘀血交结难化,阻于肺内,致使病情发展导致疾病缠绵难愈。此案笔者治从清肺化痰、健脾化痰,佐以活血、益气活血化痰终获良效。

小气道病变属难治性疾病,现有治疗效果尚不能令人满意,中医药在改善临床症状以及提高患者生存质量方面显示出一定的优势。治疗方药以益气活血化痰为主,取得了一定疗效,如何进一步提高中医药疗效以及如何对疗效进行客观评价,有待于今后深入研究。

[1]King G G,Salome CM.Multimodality measurements of small airways disease[J].Eur Respir J,2006,27(2):250-252.

[2]朱蕾,刘莉.小气道功能在支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的意义[J].中国呼吸与危重监护杂志,2008(3):163-164.

[3]Sturton G,Persson C,Barnes P J.Small airways:an important but neglected target in the treatment of obstructive airway diseases[J].Trends Pharmacol Sci,2008,29(7):340-345.

[4]孟凡青.细支气管病变的分类及临床病理特点[J].临床与实验病理学杂志,2010(5):609-612.

[5]杨孔军,吴丹丹.COPD气道重塑相关机制的研究进展[J].临床肺科杂志,2012(3):510-512.

[6]王琦,武维屏,冯淬灵.益气活血化痰法对慢性阻塞性肺疾病患者血清中IL-8表达的影响[J].北京中医药大学学报,2005,28(1):48-50.