输卵管阻塞性不孕的中西医治疗

孙 娟,刘照娟

(1.天津中医药大学,天津300013;2.天津市南开医院,天津300100)

输卵管阻塞性不孕是指由于各种原因引起的盆腔黏连或输卵管阻塞,导致输卵管梗阻、黏连、扭曲、伞端闭锁、黏膜破坏及蠕动功能受损,影响精、卵的结合或受精卵的运输而导致的不孕。输卵管阻塞是引起女性不孕的重要因素,约占20%～40%[1]。也有学者[2]曾报道880例不孕症患者中,经宫-腹腔镜联合手术诊断为双侧输卵管阻塞者高达57.1%。近年来,随着生殖器炎症、性传播疾病、未婚先孕、人工流产发生率的上升,输卵管阻塞性不孕的发生率亦呈上升趋势[3]。因此,针对输卵管阻塞性不孕的病因病机,找到一种合适的治疗方法,已成为目前不孕症治疗的一大课题。

1 输卵管阻塞性不孕的病因病机

现代医学认为输卵管阻塞致不孕的相关因素主要为:感染性因素、先天异常、子宫内膜异位、异物反应、手术损伤,或其他因素如较大子宫肌瘤或子宫角部肌瘤,阻塞输卵管开口,或恶性病变直接侵犯输卵管,造成输卵管不通或功能损害,导致不孕[4]。

中医古籍中并无输卵管一词,《格致余论》云:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫。一系在下,上有两歧,一达于左,一达于右”,其中“两歧”即包含西医学所指的输卵管。而输卵管阻塞性不孕,其症状则分散在“无子”“断续”“带下”“月经不调”之中。《傅青主女科·种子》云:“瘕碍胞胎而外障,则胞胎必缩于瘕之内,往往经施而不能受”。其中指出瘕可致不孕,而输卵管阻塞性不孕患者其输卵管状况与中医所指瘕相符。蔡小荪[5]认为引起该病的主要原因是湿热、瘀血阻滞,胞络闭阻不通。齐聪[6]则认为该类患者除瘀血阻滞胞脉外,尚有肾虚肝郁的病机特点。李晓平[7]认为本病的病理基础为正虚邪侵,湿热、寒湿、气血瘀阻互结,胞脉气机阻滞不通,精卵相遇受阻而不孕。王清等[8]对输卵管阻塞性不孕症进行规范的辨证分型,同时对可能导致输卵管阻塞的因素进行相关性分析,从统计结果看,气滞血瘀占输卵管阻塞性不孕的62.7%,其中,肾虚和气虚的比例分别为19.7%和9.2%,王氏据此认为,气滞血瘀证是输卵管阻塞性不孕的首要和主要的病因病机和证型。综各家之言,本病总以“瘀”为本质特征,病位在胞宫脉络,涉及肝、肾、脾。各种因素如肾虚、肝郁、痰湿、气滞、血瘀等原因,均可导致瘀血阻滞冲任,令胞脉阻滞,气血不畅,两精不能相搏而致不孕。

2 输卵管阻塞性不孕的中医治疗

2.1 辨证分型 辨证治疗一直是中医最传统的治疗方法,是中医治疗疾病的主要治疗手段,对本病的治疗亦当不离辨证这一基本法则。顾亚平[9]根据临床辨证分为4型:气滞血瘀型,方用膈下逐瘀汤加减;湿热瘀阻型,方用红藤败酱散加减;寒湿瘀滞型,方用少腹逐瘀汤加减;气虚血瘀型,方用补阳还五汤加减,临床取得较为满意的疗效。张国荣[10]认为妇女应养血滋肾,调理冲任,共分6型辨证施治:肝肾阴虚型,以滋补肝肾、养阴清热为主;肝郁气滞型,以疏肝解郁,凉血固经为主;肝脾湿热型,以平肝清热、健脾利湿为主;心脾两虚型,以养血健脾、补而调之为主;脾肾两虚型,以健脾补肾、益肾为主;寒湿凝滞型,以温经散寒为主。自拟补肾汤(柴胡6 g,生白芍10 g,赤芍10 g,泽兰10 g,益母草10 g,鸡血藤10 g,怀牛膝10 g,刘寄奴10 g,苏木10 g,生蒲黄10 g,女贞子 10 g,覆盆子10 g,菟丝子10 g,枸杞子10 g),在此方基础上,辨证分型,随证加减。

2.2 专方治疗 近年来,有许多医家自拟专方治疗本病,颇有疗效,具有代表性的如:许瑞青等[11]运用化瘀通络种子汤(香附、丹参、赤白芍、延胡索、桃仁、红花 、川芎 、当归 、连翘 、穿山甲 、皂角刺 、车前子 、败酱草、炙甘草)治疗80例输卵管阻塞性不孕症患者,总妊娠率为38.75%。结论表明:化瘀通络种子汤治疗输卵管阻塞性不孕症疗效良好,其疗效机制与改善不孕症患者盆腔血液微循环、调节机体的免疫力及具备光谱抗菌作用有关。祝燕莉等[12]将83例输卵管阻塞性不孕症患者,随机分为治疗组43例和对照组40例,治疗组给予活血通管汤(生黄芪、生薏苡仁、败酱草、生牡蛎、刘寄奴、皂角刺、三棱、莪术、桂枝、茯苓、红花、牡丹皮、赤芍、路路通、当归、桃仁、甘草)治疗,对照组给予盆炎净片治疗,1个月为1个疗程,治疗3个疗程。结果:治疗组有效率(88.37%)明显优于对照组(68.30%)。傅应昌等[13]则针对肝郁血瘀证,自拟疏肝逐瘀汤(柴胡、川楝子、当归、土鳖虫、枳壳、桃仁、红花、白芍、败酱草、益母草 、炮穿山甲、丹参、穿破石、水蛭、甘草)加减治疗,兼气虚者加黄芪、党参;血虚者加枸杞子、何首乌、熟地黄;经前乳房胀痛甚者、或乳房肿块、或少腹痛甚者加五灵脂、泽兰;腰膝乏力者加杜仲、山茱萸、桑寄生、菟丝子;湿热下注者加蒲公英、白花蛇舌草。

2.3 外治法 中医外治法能够使药物直达病所,避免了药物对胃肠道的刺激,也避免了肝脏的首过效应,攻邪而不伤正,而且方法简便,易于操作,临床应用广泛。常用的有中药灌肠、中药宫腔注射、中药外敷、中频理疗、针灸及中药穴位注射等方法。顾华等[14]将82例输卵管阻塞患者随机分为中药组(50例,妇炎汤保留灌肠)及西药组(32例,仅用庆大霉素注射液加生理盐水、地塞米松、糜蛋白酶通液),妇炎汤组成如下:三棱、莪术、土茯苓、丹参、延胡索、枳壳、川楝子、牛膝、土茯苓、鱼腥草、连翘。治疗前两组在临床症状方面无统计学意义(P>0.05),治疗后中药组在输卵管复通率、妊娠率、改善症状方面也显著优于西药组(P<0.05)。严英等[15]采用输卵管介入再通术,通过导丝和微导管对1 449条阻塞输卵管进行机械再通,并经微导管直接造影和注入多种药物,试验组注入丹参注射液、庆大霉素、α-糜蛋白酶及地塞米松,术后采用中医内外治疗;对照组注入庆大霉素、α-糜蛋白酶及地塞米松,术后12个月试验组输卵管通畅率为93.61%,对照组通畅率为60.18%,说明介入再通联合丹参注射灌注术对治疗输卵管阻塞性不孕症具有良好的临床疗效。李孔益等[16]采用丹参注射液归来穴注射合中药保留灌肠及输卵管通液治疗输卵管阻塞性不孕,通过针刺和丹参注射液对穴位的刺激和药理作用,充分发挥活血化瘀,通络止痛作用,以毛冬青为主的中药灌肠液,具有清热解毒、活血化瘀、软坚散结、行气止痛、抗炎消肿作用,能够提高妊娠率。孙腊梅等[17]收集100例不孕症患者(其中输卵管阻塞26例,占其分类的首位),以理冲汤为基本方水煎浓缩至150 mL,每日1次灌肠,配合灸疗神阙穴30 min,半年内妊娠率达76%,说明该疗法可靠。王翠芳等[18]在研究中发现中频理疗与灌肠方结合治疗后,患者半年内的通畅率明显高于西药治疗组,半年内妊娠率及证候改善方面前者更优于后者。认为中频理疗与中药灌肠方保留灌肠相结合是治疗输卵管伞端(轻中度)黏连较为有效的方法,适合在基层医院及不愿采用腹腔镜治疗的患者选用。

3 输卵管阻塞性不孕的中西医结合治疗

输卵管阻塞性不孕的治疗是妇科临床棘手的难题,单纯的输卵管通液治疗效果有限,临床妊娠率低。各种中医疗法起效慢,治疗周期长,患者不宜耐受。因此,积极探索中西医结合方法治疗输卵管阻塞性不孕显得尤为重要。

3.1 手术联合中药口服 栾媛媛等[19]在研究中应用中药口服配合宫腔镜下通液治疗,利用中药活血化瘀、抗炎消肿的作用,配合宫腔镜的机械性疏通作用,取长补短,取得了显著的疗效。张玉荣等[20]采用腹腔镜下输卵管整复术联合中药内外治疗输卵管远端性不孕,并与单纯运用腹腔镜治疗作比较。结果表明针对输卵管远端性不孕的患者,行腹腔镜下输卵管整复术联合中药内外治疗,其输卵管梗阻疗效及妊娠率明显优于单纯运用腹腔镜治疗,值得临床推广。临床观察发现,对于术后患者采用中医药治疗,可使排卵功能早日恢复,提高妊娠率。

3.2 中西医综合治疗 综合疗法是指在治疗输卵管性不孕时所采用的手术治疗输卵管阻塞,术后联合中药内服、外用灌肠、外敷或中频理疗等方法联合。王桂丽等[21]采用“中药腹部热敷+康妇灵胶囊口服+盆炎清栓塞肛三联疗法”,并观察了治疗前后卵巢动脉血流动力学变化,记录搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。结果显示治疗组PI和RI均明显增高并显著高于对照组,与文献报道一致。周玉海等[22]以120例输卵管阻塞性不孕患者为研究对象,随机分为两组各60例。观察组采用中药口服、中药保留灌肠和输卵管通液三联法治疗;对照组仅做输卵管通液治疗。结果:观察组临床妊娠29例,妊娠率为48.3%;对照组妊娠4例,妊娠率为6.7%,结果表明三联法能明显提高输卵管阻塞性不孕的临床妊娠率。

4 结语

输卵管阻塞的病因,现代医学认为多由炎症所致,中医认为输卵管阻塞,多因行经或流产时,胞脉空虚,外邪乘袭,留滞做祟或内伤七情,肝气郁结,气机不畅,日久形成瘀、湿、热互结,胞脉受阻,经络阻塞,故配合中药内服治疗可达到行气活血、疏肝解郁、养血调经之目的,中药外敷、灌肠等方法,可以清热解毒,活血散结,中西医结合治疗输卵管梗阻不孕,相得益彰,可提高治愈率,减少不孕症的发生,值得推广使用。

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