中医治疗糖尿病肾病研究进展

2013-08-15黄琳张慧吴敏江西中医学院010级硕士研究生南昌330006江西省中医院南昌330006

江西中医药 2013年2期

★ 黄琳张慧吴敏（1.江西中医学院010级硕士研究生南昌 330006；.江西省中医院南昌330006）

糖尿病肾病是临床多见的糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病患者晚期死亡的主要原因。按其主要的临床表现（蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭、贫血等），中医隶属于“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“尿浊”、“关格”等范畴。随着糖尿病患病率的增高，糖尿病肾病的发生也在增加，很多中医学者对其病因病机、辩证论治、遣方用药进行了较为深入的研究，取得了可喜的成绩，现综述如下。

1 病因病机

在中国古代医书中并无明确的糖尿病肾病这一疾病名称，一般认为其出现在消渴疾病后期，临床表现与古籍中所说的“肾消尿浊”、“水肿吐逆”相似，继而将糖尿病肾病归属消渴并发症之一。而对其病因病机，经大量研究，目前主要认为有以下几个。

1.1 脾肾亏虚是糖尿病肾病的发生的根本

《灵枢》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，栗氏[1]认为“先天禀赋不足，脏腑柔弱”是糖尿病肾病的内在因素。五脏之中，肾为先天之本，主封藏，肾中精气亏虚，阴精不能滋润濡养其他脏腑，遂出现口燥作渴，精微下泄。而长期久病或者劳伤过度，导致脾胃功能受损，后天之精化生不足，加之先天之精匮乏，导致肾失封藏，精微下泄，湿浊、痰浊等病理产物进而产生，导致糖尿病肾病的发生。张氏[2]认为消渴日久，脾肾衰败，先天之精不足，后天气血生化乏源，不能濡养诸脏，是以出现尿浊、水肿等症状，而其中则以肾虚为根本。

1.2 气阴两虚是疾病进展全过程的关键

阴虚燥热，热耗阴伤，化气不足，虚火灼气，继而气耗更多，进而气阴两虚，气阴亏虚则导致肾失固摄，精微下泄。栗氏[1]认为糖尿病肾病是按阴虚-气阴两虚-阴阳两虚的发病机制发展的，而其中疾病全程关键是气阴两虚，疾病发展预后如何关键在于气阴两虚有无得到纠正。曹氏[3]认为气阴两虚是糖尿病肾病的基本病机，因气阴两虚日久而导致血行不畅，产生淤血阻络，临床主要表现为腰背酸痛，疲倦无力，或水肿，纳少或脘胀，面色黧黑或晦暗，腰部刺痛以夜间甚，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉细或细涩。

1.3 瘀血、痰湿、毒邪是糖尿病肾病发展的产物和进展的内因

糖尿病肾病日久，气血阴阳虚损及脏腑功能失调，可导致痰湿、瘀血、毒邪的产生，上物产生后往往互相积聚，进而加重了疾病的进展。远氏[4]认为消渴后期因病情进一步发展，往往导致脾肾气虚、阴阳俱虚、血虚、气虚等变化，渐至血行不畅，因虚治愈，瘀由虚生，瘀阻肾络，导致诸症发生。董氏[5]认为消渴患者因体质因素、饮食不节、过度安逸等导致痰湿内生，痰湿产生后导致脏腑功能失调，水液代谢障碍，水湿泛溢肌肤水肿则成糖尿病肾病。刘氏等[6]认为消渴日久，脏腑功能和气血运行失常导致经络阻滞、气血逆乱、水津失常，出现气滞、痰瘀、湿阻、水停等病理产物蕴结体内，日久化成邪毒，毒邪损伤肾络导致糖尿病的发生。

目前普遍认为糖尿病肾病多为本虚标实之证，本虚为气阴两虚，涉及脾、肾、肝等脏亏虚，标实多为痰湿、血瘀、邪毒阻滞。本病以虚为主是其根本，痰湿、血瘀、邪毒等产物均由虚所致，而痰湿、血瘀、邪毒等产物又成为促进病情进展之因。同时因本病缠绵难愈，日久阴伤及阳，最终导致疾病后期脾肾阳虚抑或阴阳俱虚。

2 治疗

2.1 辨证选方

辨证论治为中医特色，远氏[4]认为淤血是糖尿病肾病病程中因虚所产生的病理产物，亦为加重糖尿病肾病之消渴的病理因素。而瘀亦需分治，气虚血瘀型多采用补阳还五汤加减（黄芪，桃仁，红花，赤芍，川芎，当归，地龙，泽兰，益母草）；气滞血瘀型选用桃红四物汤加减（桃仁，红花，当归，熟地，赤芍，川芎，益母草，丹参，水蛭，鸡血藤）；水瘀互结者，选用桂枝茯苓丸合五苓散加减（桂枝，茯苓，赤芍，桃仁，丹参，白术，车前子，泽泻，当归，陈皮，益母草）；肾虚血瘀者，方选六味地黄丸加减（熟地，山药，茯苓，丹皮，当归，川芎，丹参，枸杞子，山茱萸，益母草），如此辨证，屡获良效。贾氏[7]将糖尿病肾病大致分为脾肾气阴两虚型、肝肾气阴两虚型、脾肾阳虚水泛型、痰阻血瘀型、热毒蕴结型等5种证型，对于脾肾气两虚型予以益气养血、滋阴扶阳、活血通络之方治之，肝肾气阴两虚者给予滋补肝肾、益气养血之方，脾肾阳虚水泛者，方选真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤加减以温肾散寒、健脾利水。痰阻血瘀型选用桃红四物汤合二陈汤加减以活血化瘀、化痰通络。热毒蕴结型选用五味消毒饮加减以清热解毒。张氏[8]主张从糖尿病肾病分期来辨证分型，根据各期病人的主要症候、舌脉象进行中医辨证分型，认为糖尿病肾病Ⅰ期及Ⅱ期患者主要表现为烦渴多饮、多食善饥、形体消瘦、舌红少苔、脉细数，辨证当为燥热阴虚型，治宜养阴清热润燥为法，方选白虎人参汤加减；微量蛋白尿期主要以气阴两虚型为主，表现为口干舌燥、消瘦乏力、尿频清长、腰膝酸软、舌质黯淡瘦少苔、脉细数，治宜养阴益气，方选六味地黄丸加减；而临床糖尿病期多见小便频数清长、或尿浊如脂膏、或少尿、面色㿠白或浮肿、舌质淡胖苔白黄相间、脉细滑，多属阳虚湿浊瘀阻型，治宜滋肾助阳，降浊化瘀。刘氏[9]认为早期糖尿病辨证上主要分为三型：气阴两虚、肝肾不足，脾肾两亏、淤血阻络，阳虚水瘀、水气凌心，治疗上分别以滋补肝肾、益气养阴，健脾补肾、活血通络，温肾健脾、活血利水治之。

2.2 经验方治疗

一些学者总结糖尿病肾病的常见病机，在此基础上，自拟中药方剂通治糖尿病肾病，亦取得了不错的疗效。张氏等[10]通过临床观察认为糖尿病肾病患者临床证型多表现为阴虚热盛和湿热困脾同时存在，在西医的降糖降压等基础治疗上联合自拟的清化消肿方（生大黄，山栀子，茵陈，生地，知母，茯苓，益母草，大腹皮，）随证加减，气阴两伤加太子参；伴有瘀血者加丹参；水肿明显者加车前子；食欲不振者加砂仁，与西医基础治疗患者对比，显示其在减少尿蛋白、改善肾功能有效果佳。邵氏[11]等认为糖尿病肾病是糖尿病日久发展而来，认为基本病机为本虚标实，脾肾虚损为本，瘀血阻滞为标．而瘀血则贯穿糖尿病肾病的始终。治疗上采用健脾益肾化瘀法，自拟健脾益肾化瘀中药汤剂（黄芪，党参，白术，淮山药，茯苓，猪苓，枳壳，郁金，生大黄，金樱子，山萸肉），腰酸怕冷明显者，加狗脊、巴戟天、菟丝子；水肿明显者，加茯苓皮、益母草、车前子；纳少腹胀者，加砂仁、鸡内金等。治疗87例糖尿病肾病Ⅲ-lV期患者，总有效率达86.2%。王氏等[12]自拟益气养阴化瘀汤（生黄芪，熟地黄，丹参，芡实，金樱子，知母，黄柏，赤芍药，淮山药，山茱萸，酒大黄，水蛭），纳差、腹胀加陈皮、焦神曲；恶心、呕吐加竹茹、砂仁；伴水肿者加茯苓、猪苓、车前子；伴心悸、胸闷者加瓜萎、薤白，治疗早期糖尿病肾病30例，总有效率83.3%。

2.3 中成药及中药注射液

唐氏[13]经临床观察研究认为百令胶囊能有效减少糖尿病肾病患者尿蛋白的排泄，改善肾脏循环，减轻肾脏损害及改善免疫调节功能，进而促进肾小管功能恢复的作用。中药川芎提取合成物川芎素有双重保护血管内皮作用，从而抑制血小板聚集及血栓的形成，能够有效减少尿蛋白，降低肾小球损害，干预早期糖尿病肾病的进展，延缓肾功能损伤[14]。左氏等[15-16]在临床治疗中应用黄芪注射液联合西药治疗糖尿病肾病，均取得良好的疗效。

2.4 中药灌肠

郭氏等[17]治疗糖尿病肾病肾功能不全，在西医常规治疗的基础上加用以大黄为主的中药灌肠治疗，常用药物有大黄、煅牡蛎、蒲公英等，连续灌肠1月后，结果显示以大黄为主的中药灌肠能明显的降低SCr、BUN、UTP和改善肾功能，延缓慢性肾功能的进展，改善糖尿病肾病患者的远期预后，并且价格低廉，能减轻患者经济负担。

3 结语

上述资料显示，中医药治疗糖尿病肾病具有其独特作用。在糖尿病肾病治疗中，中医药具有整体调节、标本兼治的作用，可补益脾肾、益气养阴、活血通络、化痰祛湿等，通过这些治则治法，有效消除尿蛋白，减缓肾功能的损害，并且毒副作用小、经济负担轻。但是从检索的研究文献看，仍存在着一些问题，如辩证分型多种多样，无统一的疗效判定标准，少有大样本临床研究，较难进行循证医学研究，且缺乏远期疗效观察及评估，较少进行治疗机制及药理作用环节的深入研究。中医药治疗糖尿病肾病有很大优势，目前应就上述几点，进行深入研究，并不断发掘更好的治疗理念和方药，进行大样本病例的评定和分析，提高中医药在本病治疗中的科学水平，以期达到更好的疗效，减轻糖尿病肾病患者的痛苦及负担。

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