李明方从肝治疗指趾甲色发黄1则

★ 周鑫指导：李明方（.江西中医学院00级硕士研究生 南昌 330006；.江西中医学院附属医院南昌 330006）

李明方先生，出生于中医世家（其父陈瑞春系全国著名中医学家，祖父早年悬壶济世亦名誉江西），幼承庭训，家学渊源，临证30余载，屡起沉疴，学验俱丰，擅用经方治疗杂病。今随师从肝论治1例四肢指趾甲色发黄患者，疗效显著。现介绍李师从肝治疗此病经过及体会，以供同仁参考指正。

1 理论依据

《素问•六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在甲，其充在筋。”《灵枢•本脏》曰：“肝应爪，爪厚色黄者胆厚；爪薄色红者胆薄；爪坚色青者胆急；爪濡色赤者胆缓；爪直色白无约者胆直；爪恶色黑多纹者胆结也。”《灵枢•论疾诊尺》曰：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”说明筋的功能依赖于肝精肝血的濡养。肝精肝血充足，筋得其养，才能运动灵活而有力，肝精、肝血充足则筋力强健、运动灵活，能耐受疲劳，并能较快地解除疲劳，故称肝为“罢极之本”。爪甲亦赖肝精肝血以濡养，因而肝之精血的盛衰，可以影响到爪的荣枯，而观察爪甲的荣枯，又可以测知肝脏功能正常与否。李师认为在治疗上应充分发掘“肝在体合筋，其华在甲；爪为筋之余”的深刻内涵，对于临床中的筋脉痹证及爪甲病变多从肝论治，每获良效.

2 验案举例

患者谢某，男，57岁，农民，江西南昌人，2010年5月15日初诊。主诉：四肢手指及脚趾甲发黄2月余，加重1周。患者自述近2个月以来无明显诱因手指及脚趾甲发黄，色黄如烟熏，心中存忧。故曾求医多处，均未见效，今有加重之势特来求中医治疗。诊时见手指及脚趾甲色黄似橘皮，拇指尤甚，并述神疲乏力，四肢困重，口干微苦，口气重，咽痛寐差，多梦易醒，食纳尚可，大便稀薄，溺黄，舌质红苔厚黄腻，脉象滑数。随即命其行肝功能检测，肝、胆、脾、胰腺B超等相关检查。检测提示：总胆红素值为13μmol/L（1.71-17.1μmol/L）；直接胆红素值为5.3μmol/L（1.71-7μmol/L）；B超提示肝、胆、脾、胰腺未见异常。辨为湿热郁遏中焦，邪在气分证。治以利湿化浊，清热解毒。予甘露消毒丹化裁：白蔻仁10 g，藿香10 g，茵陈20 g，滑石10 g，木通6 g，石菖蒲6 g，黄芩10 g，连翘10 g，射干6 g，薄荷6 g，浙贝母10 g，夜交藤30 g。4剂。

二诊：药后顿觉精神清爽，咽痛如失，大便成形，小便淡黄，现仍有指甲及趾甲黄，但较前减退，寐稍改善，多梦，口苦咽干，舌质淡红苔薄根部略黄腻，脉缓滑微弦。故对治疗充满信心。此时病情好转，属胆郁痰扰、肝郁枢机不利证。治以理气化痰，和胃利胆兼和解少阳。予柴胡温胆汤加减：柴胡10 g，法夏10 g，党参15 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，黄芩10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，茵陈15 g，大黄（后下）6 g。7剂。

三诊：双手指甲发黄完全消退，欣喜不已，且寐安，纳食香。仅两脚趾甲轻微发黄，已无大碍，大小便平，舌质淡红苔薄腻。要求继续治疗，并述平素体虚，卫外不固，欲一并调理。效不更方，守上方加苍术3 g、四季青8 g。继服7剂。

并嘱服用一段时间玉屏风颗粒善后，益气固表，增强体质。

3 体会

此证在临床中实属罕见，虽无身黄或目黄等典型症状，仅见手指及脚趾甲色发黄，应亦属湿郁发黄范畴。患者先前几经治疗均未见效，且各项相关检查皆无异常，特来省中医院杂病科李师处求治。李师根据《素问•六节藏象论》及《灵枢》中爪甲与肝的辩证关系，深入经典探究而又浅出运用于临床，对爪甲病症从肝论治，效果显著，此案亦不例外。首诊以甘露消毒丹利湿化浊、清热解毒，使郁遏中焦肝脾之时邪得去，则升降之气得顺。二诊疏以柴胡温胆汤，以图理气化痰、运转枢机之功，肝胆同治，胆郁可解，少阳得和。是时病以得复十之八九。三诊守方巩固治之，并以玉屏风颗粒益气固表，收尾善后。总揽全局，可谓药证合拍，平淡出奇。