中西医结合治疗急性附子中毒9例

★ 傅国强 胡 樱 黎 波*（.江西中医学院 南昌 330006；.江西中医学院附属医院 南昌 330006）

随着“火神派”、“扶阳派”学术思想在中医学术界内的广泛传播，附子的使用也越来越多，获得临床效验。由于不正确使用附子，其中毒的患者也渐增加，我科在2008年2月-2010年5月收治附子中毒患者9例，经抢救治疗均全部治愈，现报道如下。

1 一般资料

收集2008年2月-2010年5月在我院急诊科进行救治的附子中毒9例。其中男7例，女2例；年龄30-62岁，平均年龄45岁。服用附子剂量为7-30g。发病时间为1-3小时。原有疾病包括糖尿病，颈椎病，高血压病，头痛。

2 临床表现

9例附子中毒患者的临床表现包括神经系统、循环系统、呼吸系统和消化系统等症状，其中麻木感（包括四肢、舌头、口唇、面部）9例（9/9，100%），胸闷者6例（6/9，66.67%），呕吐者6例（（6/9，66.67%），自感心悸者2例（2/9，22.22%），呼吸困难者1例（1/9，11.11%），言语障碍1例（1/9，11.11%）、腹泻者1例（1/9，11.11%），烦躁者1例（1/9，11.11%），头晕者1例（1/9，11.11%），血压下降1例（1/9，11.11%）。

3 实验室及辅助检查

心律失常者7例（7/9，77.78%），其中出现多源性室性早搏和室速7例、窦速1例、Ⅲ度房室传导阻滞1例、窦性心动过缓1例；低钙血症1例；高钠高氯血症1例；白细胞增高、中性粒细胞升高和尿糖（3+）1例；肝肾功能、心肌酶谱均正常，肌钙蛋白正常。

4 治疗与结果

为了减少毒物的吸收，促进毒物的排泻，部分病例给予催吐、1：5 000高锰酸钾洗胃、补充维生素C、大量输液、速尿利尿排毒；对心律失常者常规给予阿托品1-5mg静脉注射，顽固性室性心律失常结合使用利多卡因，并补充钾镁、果糖二磷酸钠营养心肌等治疗；血压低者给予乳酸钠林格液扩容、多巴胺维持血压；呼吸衰竭者给予呼吸机支持；生脉注射液益气养阴，个别病例给以绿豆汤口服。结果，9例患者均未遗留后遗症。各类症状及心律失常在24小时内消失者2例，最长3天。留观住院时间1-3天。

5 讨论

附子为毛茛科植物乌头支根的加工品，性味大辛大热，入心、脾、肾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，为中医临床的常用药之一，被誉为“乱世之良将，回阳救逆之第一品，补命门真火第一要药”。但是附子毒性剧大，《神农本草经》将其列为“下品”。现已发现附子中所含的乌头碱、中乌头碱和次乌头碱的药理作用主要包括对心血管系统、神经系统的作用，以及抗炎、镇痛和抗肿瘤等作用。而现代研究发现附子中主要毒效成分也是乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等双酯型生物碱，其中毒反应包括神经系统、循环系统、呼吸系统和消化系统等表现，因此，附子的药理作用和中毒作用存在重合部分。识别药理作用还是毒性作用有赖于临床应用目的。其温中散寒止痛作用以保留适量比例的乌头碱、中乌头碱和次乌头碱，达到抗炎镇痛功效，而具有“回阳救逆”功效以适量比例的中乌头碱、次乌头碱可达到强心作用，且最安全[1]。目前对于附子的临床使用主要依据中医辨证论治，是否采用组分用药有待于进一步研究。

附子中毒的临床诊断有赖于明确的服用含有乌头碱类植物药的病史，并结合其临床表现。一般而言，中毒者首先为口腔及咽部黏膜刺痛及烧灼感，舌头及口腔周围麻木感，言语笨拙。继而在药物吸收半小时后，可见不同系统的症状：（1）神经系统：四肢麻木，特异性刺痛以及蚁行感，可伴有眩晕、眼花、视物模糊，重者躁动不安、肢体发硬、肌肉强直、抽搐、意识不清甚至昏迷。（2）循环系统：因迷走神经兴奋及心肌应激性增加，可有心悸、胸闷、心动过缓、多源性和频发室性早搏、心房或心室颤动或阿斯综合症等多种心律失常和休克。（3）呼吸系统：可有呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困难、发绀、急性肺水肿，可因呼吸困难而致窒息，甚至发生呼吸衰竭。（4）消化系统：可有恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，少数有里急后重、血样便，酷似痢疾。[2]本科室观察的9例患者均有不同程度和部位的麻木感，而消化道症状以呕吐为主占15%，心律失常占77.78%，其中出现窦缓和Ⅲ度房室传导阻滞各1例，大部分为多源性和频发室性早搏，提示附子中毒以神经系统和循环系统损害（心律失常）为主要临床表现。有人也总结中毒的临床表现为“麻、颤、乱、竭”4大特点，并将中毒症状分为轻度：麻；重度：颤、乱；危重度：乱、竭同时出现[3，4]，临床诊断时可资参考。如果需要确立何种成分中毒，有赖于建立检测血液中乌头碱的方法[5]，但目前仅在实验中使用。

治疗上主要考虑及时清除毒物，包括洗胃、导泻、补液利尿排除毒物，危重者可以血液灌流[6，7]治疗，这些措施广泛应用于临床；其次针对心脏毒性和迷走神经兴奋采用阿托品[8]，对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，或者胺碘酮，必要时结合电击转复；出现阿斯综合征者给以临时起搏器。其心肌损害者给以营养心肌；呼吸衰竭者给以呼吸机支持；涉及血清电解质紊乱者调整电解质。必要时结合中药解救，方为：金银花30 g，绿豆100 g，生甘草60 g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120 g，必要时可服至500 g[9]也可用生脉注射液以营养心肌，增强心肌顺应性，改善循环。本科室观察的大部分患者均采用的阿托品抑制迷走神经兴奋，可良好控制心律失常，与文献报道结果一致[8]。

避免附子中毒最好的办法是临床正确使用附子，包括正确的炮制煎服和选择适应症，可以参考潘青海先生提出的观点，以便准确掌握附子的使用包括“五禁”和药后“三问”[9]。附子制剂需在中医师的建议下选用，患者切勿自行购买和服用。

[1]李志勇.附子成分次乌头碱心脏毒性及中毒机制研究[D].北京中医药大学博士研究生论文，2008.

[2]张文武.急诊内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：693.

[3]朱林平.附子毒性研究概况[J].江西中医药，2004，35（6）：53-55.

[4]王锦鸿，陈仁寿.临床实用中药辞典[M].北京：金盾出版社，2003：413.

[5]张润生，余琛，刘罡一，等.血液中乌头碱、次乌头碱、新乌头碱的LC/MS/MS分析[J].中国法医学杂志，2004，19（5）：265-267.

[6]王良馥，陈自力.综合抢救重度附子中毒7例[J].中国中医药信息杂志，2005，12（9）：86-87.

[7]尚翠香，乔丽红，王晓红，等.综合措施救治附子中毒致心跳呼吸骤停1例[J].陕西中医，2009，30（10）：1 396.

[8]杨勤槐.乌头类药物中毒附90例临床分析[J].贵阳中医学院学报，1981，（2）：42-44，41.

[9]张存悌.附子为百药之长（下）——附子用法述略[J].辽宁中医杂志，2004，31（11）：1 049-1 050.