孕妇产后膈疝误诊为自发性气胸1例报告

李福财，金 妲，金 琼，杨文静 (山东省秦皇岛港口医院胸外科，山东 秦皇岛 066002)

1 病历摘要

患者，女，28岁，身高158 cm，体重78 kg，孕39周，于2012年4月12日入院妇产科拟足月顺产。次日顺产后第1天夜内21:00出现左胸痛、胸闷呼吸不适、发热、恶心、呕吐等症状并呈渐进性加重。请胸外科会诊，查体体温37.5℃，脉搏95次/min，呼吸23次/min，血压136/78 mm Hg(1 mm Hg= 0.1333 kPa)。胸廓对称，气管居中，左侧肋间隙略宽，左第四肋水平以上叩诊清音，下外侧肺野叩诊鼓音。肺底叩诊稍浊音，听诊左肺上野呼吸音清，下外侧肺野呼吸音消失，右肺呼吸音清。心率95次/min，律齐，左上腹部压痛存在，无反跳痛，四肢关节活动良好。静脉血WBC 12.9×109/L，尿液分析正常，肝、肾功能基本正常，钾略低，心电图正常。摄床旁胸部正位片显示气管纵隔无明显偏移，左肺尖钙化点，左侧第四肋内侧肺野存在，外侧肺纹理消失，肺压缩约1/4余，肺边界呈弧形改变，肋膈角消失并可见少量液气平面，膈肌升高但显影模糊不满意。追问病史曾患结核性胸膜炎。遂局部麻醉下在叩鼓区域行诊断性穿刺，抽出气体及少量草黄色液体。会诊胸外科值班住院医师遂初步诊断为:左侧自发性气胸伴胸腔积液。弧形肺边界考虑为胸膜粘连所致，故考虑为局限性气胸。行胸腔穿刺术，常规穿刺抽出气体约800 ml，草黄色液体约150 ml，胸痛胸闷症状减轻。未复查胸片。3 h后原有症状再次出现。考虑单纯胸穿效果差故在局部浸润麻醉下行左侧胸腔闭式引流术。操作顺利，引流管有气体和少量液体引出。患者症状随之减轻，并给予抗感染治疗。次日患者诉胸痛有所加重。查引流管通畅，水柱波动微弱，左肺底呼吸音仍消失。胸外科上级医师会诊建议去放射科复查胸片，见左侧胸腔疑部分胃充填。进一步行CT检查明确诊断为:左侧膈肌裂孔疝。经胸外科及妇产科专家联合会诊，向家属交代病情征得同意后决定单纯行开胸探查、膈疝修补术。术前置胃管充分胃肠减压，双腔插管全身麻醉下行左胸前外侧开口，沿第7肋间逐层进胸，见胸膜广泛膜样粘连，左侧胸腔下部被胃及大网膜、横结肠填充，脾脏亦被牵拉临近膈肌食管裂孔。裂孔较光滑，外侧可见撕裂痕迹，考虑先天性膈疝，后天外力导致撕裂扩大，致腹内脏器进入胸膜腔。疝内容物色红润，无嵌顿及绞窄，胃大弯侧可见胸腔闭式引流管戳入胃中，穿刺口约0.6 cm大小。拔出胸腔闭式引流管，缝合胃破裂孔。适当剪开扩大疝孔，将疝出的胃及大网膜、横结肠轻柔还纳回腹腔，牢固缝合固定膈肌裂孔，放置胸腔闭式引流管。逐层关胸，术毕。予积极抗感染补液等治疗，48 h后拔管，12 d后拆线痊愈出院。

2 讨论

自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸起因于胸膜下的肺大泡破裂，气体进入胸膜腔而导致气胸。常位于肺尖，主要症状是胸痛和呼吸困难。继发性气胸常因慢性阻塞性肺疾病(COPD)等致肺组织、细支气管破裂，气体进入胸膜腔而发生气胸。既往患结核性胸膜炎致胸腔广泛粘连的可能不发生气胸或局限性气胸。有极少数女性为月经性气胸。其发生与月经周期变化有关，机制不甚明确［1］。

膈疝是各种原因导致腹腔脏器通过膈肌破裂孔进入胸膜腔，分为非创伤性和创伤性两大类。非创伤性膈疝又分为先天性和后天性两种。先天性膈疝往往婴幼儿期发病，症状因疝内容物的多少、裂孔大小以及疝的时间而定。X线、上腹部CT、上消化道造影可协助诊断，开胸探查可明确诊断［2］。本病患术中见膈肌裂孔大部分光滑，外侧可见撕裂，考虑先天性裂孔部分缺损伴后天外力撕裂所致，临床比较罕见。考虑该病患为足月顺产孕妇腹腔压力增大，加之生产过程中助产按压上腹部、产妇屏气用力生产等原因最终导致原缺损之膈肌裂孔撕裂，腹内脏器进入胸膜腔而形成膈疝。

误诊原因及经验教训:①自发性气胸临床常见。患者有陈旧性肺结核病史。②孕妇膈疝罕见。③胃疝入胸腔胃内胀气胃液致腋气平面，被误认为自发性液气胸。气体往往在肺尖部，患者有胸膜炎病史，因胸膜粘连而局限于下肺底。被误认为局限性气胸。④床旁X光摄像显影质量差。⑤值班住院医师经验欠缺，穿刺出气体便以为是气胸，草黄色液体以为胸腔积液，实为穿刺入胃中抽出气体及胃液。

该病例临床罕见，最初诊断错误，并因胸腔引流术造成医源性胃损伤，所幸经上级医师会诊明确诊断并得以及时手术，术后恢复顺利未出现并发症，恰逢病患和家属能充分理解，故未造成医患纠纷。但一定要引起充分重视，避免再次发生。

［1］ 孙玉鄂.胸外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2004:107－109.

［2］ 陈如坤.临床胸心外科学［M］.北京:人民军医出版社，2003:458－460.