急性特异性感染致破伤风1例报告

王 健 (山东省德州市立医院普通外科，山东 德州 253012)

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特异性感染。我院于2010年6月收治1例典型破伤风患者，现将诊治经验报告如下。

1 病历摘要

患者，男，农民，年龄61岁。主诉:外伤后2周全身痉挛1 d。现病史:2周前在田间劳动时，左手不慎被铁丝划伤左手第4指指关节处，疼痛并化脓感染，在家自行包扎，未予特殊处理，昨日晨起患者自觉头痛、全身肌肉酸痛，后出现咀嚼无力、反射亢进、全身痉挛。急来我院就诊，门诊以“破伤风”收住院。查体:老年男性，T36．7℃，P88次/min，R21次/min，Bp130/90 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa);神志清，精神差，发育正常，营养中等，仰卧位，表情痛苦，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔通畅，外耳道无畸形，口唇无紫绀，牙龈无出血。颈项强直，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率88次/min，律齐，无杂音。腹平坦，全腹肌紧张，无明显压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃，5～7次/min。肛门、直肠、外生殖器未见异常，膝反射亢进。专科情况:老年男性，表情痛苦，头后仰，颈项强直，呈持续状态。临床诊断:破伤风。诊断依据:①病史:外伤后2周全身痉挛1 d。②查体:神志清楚，表情痛苦，颈项强直，腹肌紧张，膝反射亢进。鉴别诊断:①化脓性脑膜炎:虽有角弓反射和颈项强直，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛、发热及喷射性呕吐，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多。②狂犬病:有被疯狗、猫咬病史，以吞咽肌抽搐为主，喝水不能咽下，并流大量口涎，患者听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛。初步诊疗计划:①完善各项检查，进流质饮食;②吸氧，保持呼吸道通畅;③清除毒素来源，中和游离毒素;④隔离，避免光声刺激;⑤控制、解除痉挛;⑥必要时行气管切开。患者入院后第1天，神志清，精神差，痛苦貌，阵发性全身痉挛。查体:双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音，腹肌紧张，腹部压痛，无反跳痛。分析患者现为破伤风发作期，可先行气管切开以预防呼吸道阻塞。患者气管切开术后第1天，神志清，精神差，痛苦貌，阵发性全身痉挛，腹肌紧张，腹部压痛，颈项强直，即刻行左手指第4指关节脓肿切开引流，并清创取出一约0．5 cm木屑样异物，并用双氧水冲洗创面，并给予流质鼻饲饮食。6月30日，患者仍有全身阵发性痉挛、腹痛，24 h尿量约2 400 ml。7月3日，一般情况尚可，气管套管通畅，可从管口吸出大量白色黏稠状分泌物，用津欣30 mg，2次/d静脉应用，以稀化黏痰，继用抗生素控制感染。7月4日，患者神志清，精神差，遇外物刺激后仍有抽搐，气管套管口无分泌物，腹平坦，腹肌稍紧张，无压痛及反跳痛。7月7日，患者阵发性痉挛较前减少，气管套管通畅，无脓性分泌物，左手第4指刀口已痊愈。7月11日，患者双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/min，律齐无杂音。腹肌稍紧张，无颈项强直，无角弓反射，继续巩固治疗1周后痊愈出院。

2 讨论

破伤风临床以患者全身、局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为其特征。其杆菌为革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌，其芽孢抵抗力很强，广泛存在于自然界的泥土、灰尘、牲畜和人的粪便中。破伤风杆菌必须通过皮肤和黏膜伤口侵入人体，在缺氧的环境中方可生长繁殖，产生外毒素而致病。其发病机制:破伤风杆菌只在伤口局部繁殖，产生痉挛毒素，具有高神经亲和力的痉挛毒素，经血液循环和淋巴循环系统附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。使其不能释放抑制性递质甘氨酸或氨基丁酸，引起全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。因患者症状明显，治疗及时，很快痊愈。因此临床上明确诊断，抓紧时间治疗，时机至关重要［1］。

［1］ 汪 琴．1例破伤风致心跳呼吸骤停患者的护理［J］．医学理论与实践，2009，22(10):1245．