微创手术结合中药排石治疗肾结石的研究进展

★ 夏清丽 崔维奇 (．江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;．江西省南昌市第三医院南昌330009)

肾结石是指位于肾盏、肾盂及肾盂和输尿管连接部的结石，大多数位于肾盂内。按结石成份，肾结石分为含钙肾结石、尿酸结石、胱氨酸结石、感染性结石及药物性结石、基质石等。

对于肾结石的病因比较复杂，可能与气候环境、遗传、年龄、摄入高蛋白、高糖、低纤维膳食等有关。庞氏等［i］对玉林市7 259名市民和农民进行了肾脏B超检查，同时按性别、年龄、膳食状况等进行问卷调查。结果:肾结石总发病率为7．82%，男为9．27%，女为5．50%。随着年龄增加，肾结石患病率呈上升趋势，摄入动物肉类蛋白多者，肾结石有所增多，摄入白蔗糖过多者肾结石亦有所增多;膳食中以粮食蔬菜为主者肾结石有所减少。广西柳州地区1994年及1999年分别为151/10万人及169/10万人。广西不仅是尿石症高发区，而且呈逐年增加趋势［2］。这些说明我国肾结石发病率仍在不断上升。

近年来对于肾结石的微创手术治疗发展迅速，方式多样如:经皮肾镜、输尿管软镜，体外冲击波碎石等。由于结石大小、数目及病人相关病情不同，对于手术及治疗方式的选择，需要根据实际情况分析。

1 经皮肾镜术(PCNL)

首要关键步骤是建立工作通道，理想的工作通道应具有离肾内主要结石路径近、能方便到达各肾盏及肾盂输尿管、出血风险小等特点，常用定位方法有X线及B超两种，单用B超定位可达到满意效果，B超可清楚显示各个积水肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度、穿刺路径的结构及穿刺针的入针方向、深度，还可使术者患者免受X线辐射之害，适宜对大于2cm肾结石、多发性结石、鹿角型结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石、胱氨酸结石有症状的肾盏憩室结石、ESWL无效的一种草酸钙结石、输尿管上段或连接部狭窄、取肾孟、输尿管上段的异物等。

国内对于经皮肾镜气压弹道联合超声碎石的研究如罗氏等［4］回顾分析行经皮肾镜超声气压弹道碎石治疗的346例肾结石患者的临床资料，结果279例一期清石完全，32例行二期手术，34例行残余结石ESWL术，手术时间60－180分钟，平均90分钟，1例术后输血600mL，无其他严重并发症发生。

经皮肾镜的工作通道可分为标准通道和微创通道。对于微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与标准通道经皮肾镜取石术(PCNL)的临床效果分析，庄氏等［5］回 顾 性 分 析284例肾结石患者，其中136例采用微创经皮肾镜取石术，148例采用标准通道经皮肾镜取石术，结果:微创经皮肾镜取石术手术时间较标准通道经皮肾镜取石时间延长，两者术后住院时间、并发症发生率及结石清除率等均无显著差异性，两者均具有术中损伤小，住院时间短，恢复快，结石清除率高，并发症低等优点。FER－NANDEZ等［6］研究证实，MPCNL并发症发生率似乎低于标准PCNL。SRIVASTAVA等7报道 PCNL术中及术后损伤肾血管导致发生大出血的概率约为1．4%。

2 输尿管软镜

输尿管软镜可分为普通式及组合式。组合式输尿管软镜是一种可拆卸式输尿管软镜，其主要的部件可随时拆卸及更换，克服了普通输尿管软镜的主件容易损坏，维修价格比较昂贵的缺点，联合钬激光治疗肾结石具有安全、微创、有效、并发症少、术后恢复快等优点，适用于结石体积较小、肾盏无明显积水，以及因解剖特点预期ESWL效果不良的患者，治疗肾结石疗效确切，并发症少。国内对于组合式输尿管软镜联合钬激光碎石研究报道较少，黄氏等［8］运用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石33例，结果:27例(27/33例)病例均顺利碎石，单次碎石成功率81．8%，手术时间25－75分钟。术中出血量少，术后有2例出现低热，无明显的输尿管损伤穿孔、术后高热、败血症等情况。其余6例病例中，1例因合并输尿管上段息肉水肿，进镜后因肾盂内血块较多无法碎石，改行ESWL碎石成功;1例因输尿管扭曲狭窄无法进镜改经皮肾穿刺取石术(PCNL);2例肾下盏结石因下盏漏斗－肾盂夹角过小无法碎石改行ESWL后1例成功碎石，另1例因结石过硬，结石残留;2例因输尿管狭窄留置DJ管2周后第2次行输尿管软镜顺利碎石。

3 体外冲击波碎石(ESWL)

体外冲击波碎石(ESWL)是把体外冲击波聚焦于结石，将结石碎成泥砂状，可经尿道随尿液排出体外治疗肾结石，具有高效、安全、损伤小的特点。ESWL治疗肾结石有一定的禁忌症，如肾以下尿路有器质性梗阻，装有心脏起搏器，过度肥胖，凝血功能异常，肾功能不全，孕妇等不宜体外碎石;对复杂性及多发性肾结石或肾功能不全者宜输尿管镜腔内碎石(URS)或经皮肾取石术(PCNL)。张氏等9回顾性分析ESWL治疗的肾结石108例。结果:ESWL治疗108例肾结石平均时间90分钟(45－150分钟)，结石处理时间30－70分钟。15个肾脏残留结石，术后2周行体外碎石或二期碎石。一次碎石取净率81．5%，无严重出血及感染。

至于输尿管软镜碎石术的整体碎石效果，已接近于PCNL、高于ESWL，在手术风险上低于PCNL，恢复时间较PCNL快，在远期并发症的风险上低于ESWL。相比较ESWL和PCNL而言，输尿管软镜具有微创、有效和并发症少等优点，更为医患双方所接受。因此，鉴于医生和患者风险意识提高、经济水平的发展以及群众健康意识的普及，目前国内外应用输尿管软镜结合钬激光治疗尿路结石在主要碎石手段中所占比例呈逐步上升趋势［10，11，12］。

肾结石的药物治疗如中药排石是治疗泌尿系结石的常用方法，服用方便，病人易接受，在现代碎石术的基础上应用，可加速小结石的排出［13］。ESWL后加用有较强利尿排石作用的中成药制剂，如排石颗粒冲剂、肾石通冲剂等，可提高结石排净率，缩短疗程，且能够减少或减轻并发症，既方便了患者在门诊治疗，又为患者节省了治疗费用［14］。根据冲击波致肾损伤机制和中药在抗组织损伤方面的理论，中药中山药、熟地、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮为六味地黄汤滋补肾阴基本方;车前子、金钱草、石苇利水通淋，促进碎石排出;丹参及三七粉活血化瘀，保护和促进细胞修复及迅速消除组织充血;黄芪益气利水。对高能冲击波所致肾水肿、肾小球滤过率下降、肾纤维化等肾损伤有预防和修复作用［15－18］。

对于肾结石治疗方法选择，影响因素很多，其中包括医生的经验、其所掌握的微创技术的熟练程度、各种腔镜和碎石工具的设备运行情况、患者的身体状况和具体肾结石的病情等。对于不具备某些器械和技术，为了患者的安全，医生可以先采用比较熟悉的技术进行相关治疗。

微创手术追求安全、微创、痛苦少易接受、有效、廉价易承受、恢复快、及并发症少。术后用中药治疗，更减轻因手术及疾病本身对机体的不良损伤。

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