妊娠期糖尿病的控制与护理研究

2013-08-15玲综述丹审校第三军医大学第一附属医院产科重庆400038

检验医学与临床 2013年10期

王玲综述，邹丹审校（第三军医大学第一附属医院产科，重庆 400038）

近年来，随着生活方式的改变，糖尿病发病趋势升高并呈现年轻化，尤其在准母亲的人群中，糖尿病越来越常见。不少孕妇吃得多且精，而且活动少，这是妊娠期患糖尿病的重要原因。妊娠可促使隐性糖尿病变，妊娠糖尿病血管硬化症状为显性，在妊娠期，体内拮抗胰岛素的激素水平增高，内分泌变化都会对糖代谢产生一系列影响，尤其当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降低时，将会发生妊娠糖尿病。

1 妊娠期糖尿病的定义及常见症状

妊娠期糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，指确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病[1]。即怀孕前未患糖尿病，而在怀孕期间才出现高血糖的现象，其发生率约为1%～3%。妊娠糖尿病系高危妊娠，严重危害母子健康。

妊娠期糖尿病的典型症状主要表现为三多一少，即多饮、多食、多尿，体质量不增或增加与孕周不相符合。然而在临床护理中发现，还有一部分孕妇，不出现三多一少的典型症状，而是表现为特别乏力、劳累、皮肤瘙痒，有的以真菌性阴道炎为首发症状，因为糖尿病的患者，血液中的糖分含量高，使阴道及外阴部位的环境利于真菌生长繁殖，易诱发真菌性阴道炎。

2 妊娠期糖尿病的影响

妊娠期糖尿病的危害比较大，主要包括对胎儿、婴儿和母亲的影响，广大医务人员需特别注意。

2.1 对胎儿和婴儿的影响由于妊娠期母体糖分含量过高，容易导致胎儿和婴儿出现以下问题：（1）畸胎儿发生率增高；（2）巨大胎儿发生率增高；（3）胎儿宫内发育迟缓及低体质量儿增多；（4）胎儿红细胞增多症增多；（5）新生儿高胆红素血症增多；（6）易并发新生儿低血糖；（7）新生儿呼吸窘迫综合征发病率增加；（8）胎儿及新生儿病死率增高。

2.2 对母亲的影响与此同时，妊娠糖尿病对母亲也会带来较大的危害，影响母亲的身体健康：（1）糖尿病孕妇并发高血压的发病率是正常孕妇的4～8倍[2]，易发生妊娠子痫；（2）伴有严重的血管病变，影响胎盘供血，导致死胎、早产及孕妇脑血管意外发生率增高；（3）血液中白细胞功能下降，如白细胞的趋化作用、吞噬杀菌作用降低，使抵抗力下降，易致呼吸道、泌尿生殖系和真菌感染，严重者可发生败血症，感染性酮症酸中毒，危及生命；（4）糖尿病孕妇羊水增多明显，易致胎膜早破、早产、死胎；（5）糖尿病孕妇的巨大儿明显增多，导致分娩困难，使发生难产、手术产、新生儿产伤、产后出血的概率增多，糖尿病孕妇的胎儿发生先天畸形的概率比一般孕妇高2～3倍[3]；（6）糖尿病孕妇胰岛素水平低，导致产后子宫收缩不良，产后出血。

3 妊娠期糖尿病的控制

孕妇一旦患上糖尿病，必须采取有效的方法进行控制，否则将会给自己和胎儿带来很多不利结果。目前比较常见的控制妊娠期糖尿病的方法有以下3种。

3.1 饮食调节如果在妊娠期并发糖尿病，必须对饮食进行及时调整，严格控制对该病可能会产生不利影响的各种饮食。最为理想的是通过饮食控制使孕妇既应对日常生活又无饥饿感，病情也得到控制。在护理过程中需要把握7个饮食原则：（1）合理控制总热量摄入。对于妊娠糖尿病患者而言，这是一条非常重要的饮食原则，有条件可以由营养师制定食谱。妊娠初期不需要特别增加热量，妊娠中、后期每天控制在1 800～2 200千卡为宜，也可以每天每公斤体质量按25～35千卡计算[4]。肥胖孕妇在妊娠期不宜减体质量，避免母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，但总热量摄取不宜过多，以保证正常体质量增长为宜；体质量较轻或体质虚弱的孕妇，应该供给足够的热量，并根据血糖、尿糖等随时调整饮食。（2）保持少量多餐的进食方式。为维持血糖水平平稳，避免酮症酸中毒发生，餐次分配非常重要。每天最好分三大餐和三小餐，特别要避免晚餐与隔天早餐时间相距过久，适宜的做法是在睡前补充一些点心。（3）严格控制易被体内吸收的单糖。应该严格控制容易被体内吸收的单糖，如蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖及含糖饮料、甜食等。要尽量选择纤维含量较高的主食，如以糙米或五谷饭取代白米饭，选用全谷类面包或馒头等，同时与一些根茎类蔬菜混合食用，如土豆、芋头、山药等，这样更有利于控制血糖。由于妊娠期糖尿病孕妇早晨的血糖值较高，所以早餐食物的淀粉含量必须要少一些。（4）保证蛋白质摄取量。妊娠糖尿病患者的蛋白质分解增加，氮丢失得太多，容易发生氮的负平衡。因此，蛋白质摄入量应该较正常孕妇增多，每天摄入以100～110g为宜[5]，如鸡蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品，其中动物蛋白质占1/3。每天最好喝2杯牛奶，以获得足够钙质，但切不可以把牛奶当水喝，这样容易使血糖过高。（5）控制油脂类食物的摄入。脂肪摄入量每公斤体质量要小于1g，同时还应该控制饱和脂肪酸的摄入量。烹调用油以植物油为主，少吃油炸、油煎、油酥及肉皮、肥肉等。可以增加干果类食物的摄入量，也可以为身体提供较多的植物油。（6）多摄取纤维含量高的食物。研究表明，膳食纤维具有良好的降低血糖作用。蔬菜、水果、海藻和豆类等富含膳食纤维，可以延长食物在胃肠道的排空时间，减轻饥饿感，水果中的果胶能够延缓葡萄糖吸收，使饭后血糖及血清胰岛素水平下降。因此，在可摄取的范围内，多摄取高纤维食物，如以糙米或五谷米饭取代白米饭，增加蔬菜和新鲜水果，但不要喝果汁等，也不可无限量地吃水果。（7）多摄取维生素含量高的食物。维生素尤其是维生素B1、B2和尼克酸，在糖代谢中起重要作用，因此要注意摄取富含维生素的食物[6－7]。

3.2 运动疗法通过适度运动，可以增加孕妇身体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖利用，降低游离脂肪酸。只要身体和天气允许，最好每天出去散步。散步时要尽量避开有坡度或台阶的地方，特别是在妊娠晚期，以免摔倒。也不要去闹市散步，这些地方空气中的汽车尾气含量很高，过多吸入不利于胎儿的大脑发育。散步一开始时步子最好放慢些，大约走1公里左右。每周3次，逐渐增加距离。如果天气太热，出去散步要注意避开10：00～15：00。

3.3 药物疗法对于1型（也称为青年发病型糖尿病）或2型糖尿病（也称为成人发病型糖尿病）应用胰岛素是必要的。妊娠糖尿病如果以空腹血糖高为主，或诊断出妊娠糖尿病的孕周过早或过晚，或饮食疗法1～2周后仍然达不到理想水平，都需要用胰岛素[8－9]。因为，过分地保守治疗会使血糖不能及时达到理想水平，这将会对胎儿产生不良的影响。

常用的是人工基因重组胰岛素，其中有正规胰岛素（短效）、中效和长效胰岛素。通常空腹血糖高可先使用中效胰岛素，然后，在三餐前使用短效胰岛素皮下注射，调节餐后2h血糖。剂量可据测定的血糖高低而决定个体的剂量，并从低剂量开始，逐渐增加剂量。待血糖控制正常后，仍然应该定期监测，必要时进行剂量调整。需要指出的是，有时试图将血糖控制得理想时，但却发生了低血糖。因此，要注意观察孕妇的症状，并进行尿酮体监测。

分娩后由于胎盘排出，胰岛素抵抗因素被消除，血糖很快恢复正常。仅有极少数人分娩后仍需要胰岛素治疗。这时，使用剂量应该是产前用量的1/2～1/3[10]。

4 妊娠期糖尿病的护理方法

妊娠糖尿病的护理方法多种多样，各个医疗体系的突出重点不同，但比较常见的护理方法有以下几种。

4.1 加强血糖监测大部分妊娠糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢复正常。但分娩后一部分患者持续高血糖、尿糖及糖耐量减低，有可能发展为糖尿病患者。产后由于胎盘的娩出，以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠水平，使用胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易产生低血糖，故需协助监测血糖和尿糖的变化。

4.2 对产妇的饮食进行指导饮食要多样，一天所摄入的卡路里和碳水化合物要均匀分配，确保正餐和零食的比例合理，不论糖尿病属何种类型和病情轻重或有无并发症，是否在使用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。饮食疗法的原则：平衡膳食，保证营养需求，定时定量，少量多餐，注意热量需求。选择膳食纤维高的食物，少吃含糖的饮料及甜食，蛋白质要适量[11－12]。

4.3 谨防新生儿血糖过低葡萄糖易通过胎盘而胰岛素不能通过胎盘，当孕妇血糖升高时，胎儿的胰岛素分泌增强。胎儿分娩后，新生儿体内胰岛素水平高而肝糖原产生不足，故在出生后48h内易发生低血糖。所以出生后1h内应喂服10%葡萄糖液10mL，1～2h后再重复[13－14]；此外还要注意低血钙的可能，24h内常规每2～3h喂奶一次。新生儿宜放在保温箱内。

4.4 加强教育，鼓励患者自我护理要引导产妇合理控制饮食，调整食物结构。生活要有规律，多参加积极有益的活动，控制体质量，有助于延缓糖尿病及并发症的发生。加强随访及指导，要学会自行检验：出现头晕、恶心及心悸时，要区别低血糖还是高血糖，是吃糖还是不吃糖，此时用尿糖试纸检查尿液，便可对症治疗。还可用酮体粉检查酮体，注意适当掌握运动的时间、强度、个体及安全，避免在空腹和胰岛素计量过大的情况下运动，运动方式有散步、孕妇操等。加强胎儿心脏监测，建立良好的护患关系，指导家属给予更多的生活照顾及心理支持，保持稳定的情绪，以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病、顺利分娩的信心[15－16]。