颈腔镜技术在甲状腺外科手术中的运用

朱春燕 综述，蔡诚忠 审校

(同济大学附属第十人民医院普通外科，上海 200072)

近几十年来，腔镜微创理念和技术得到迅猛发展，几乎涵盖了外科各个领域。颈部由于解剖腔隙狭小，且包含重要的血管和神经结构，对手术技术以及手术器械提出了较高要求，故腔镜技术在该领域开展起步较晚，发展落后于其他的外科领域。近十年来，随着手术器械的改进，尤其是超声刀的运用，使腔镜技术在颈部外科领域呈现出快速发展的势头。目前，腔镜甲状腺手术存在胸骨切迹路径、锁骨下路径、前胸路径、乳晕路径和腋窝路径等多种径路。传统的腔镜甲状腺手术虽然手术疤痕具有很好的隐蔽性，但由于切口距病灶距离远，手术创伤较传统开放手术大，实际上是为了美容而脱离了微创的理念。采用胸骨切迹小切口配合内镜辅助的手术方案(miccoli术)距病灶更近，而且能达到直视下手术效果，因此手术创伤较轻，手术安全性更高，但颈部暴露区域仍然存在手术疤痕，不能满足对于美容要求高或有明显疤痕体质患者的要求。寻找创伤小，疤痕小甚至“无疤痕”的外科技术成为近年来颈部外科医生的努力方向。

本研究通过对近十年国内外各种颈腔镜技术在颈部外科(以甲状腺手术为主)领域中的运用，尤其是新技术的应用进行简要阐述，希望能够帮助读者了解颈部外科微创技术的进展以及手术方式的合理选择。

1 完全腔镜手术技术的运用

完全腔镜技术是指手术全程完全借助腔镜下完成，目前主要包括:经胸骨前径路、腋窝径路和乳晕径路三种方式，并相应改良衍生出胸骨-乳晕径路、完全乳晕径路及腋窝-乳晕径路。手术通过皮下或胸大肌筋膜浅层隧道到达颈部，在颈阔肌深面通过CO2持续灌压或颈前悬吊法建立手术空间。

腋窝径路由首先报道，手术切口隐藏完美是其最大的优点，且由于在胸大肌筋膜浅层、颈阔肌深面建立通道，术后颈部粘连、感觉异常等症状发生率低。其缺点是仅适用于单侧甲状腺手术，故手术应用受到限制。

经胸前壁-乳晕径路首先报道，其皮下游离面积广，术后存在皮下积液、胸壁水肿、疤痕挛缩等并发症，且手术时间较长。全乳晕径路手术方式类似于胸前壁-乳晕径路，但避免了皮下分离产生的并发症，可以同时处理双侧甲状腺，且具有更好的美容效果，是经胸前壁-乳晕径路较好的改良方案，目前临床上已逐步替代了后者。樊友本等［1］报道采用单孔腔镜技术通过全乳晕径路完成2例单侧腺叶次全切除术。国内学者张能维等［2］对胸乳路径与传统开放手术进行了对比，通过对156例病例进行回顾性分析，发现内镜组术中出血量明显降低，手术时间显著延长，住院费用明显增加，对手术美容效果满意度显著提高。两者在术后住院时间、切口引流量及术后对镇痛的需求等方面无显著差异，手术并发症发生率以及术后6个月复发率无显著差异。张玉新等［8］对21例全乳晕入路与36例胸乳入路腔镜双侧甲状腺手术进行比较，显示两者在手术时间、住院时间、术中出血以及术后第一天伤口引流量之间无显著差异，但是全乳晕入路美容效果满意度优于胸乳入径。

锁骨下径路由于手术创伤大，操作困难，美容效果欠佳，目前已经很少使用。

2 腔镜辅助手术技术的运用

腔镜辅助下颈部小切口甲状腺切除术(minimal invasive vido-assistant thyroidectomy，MIVAT)是1998年提出。该手术在胸骨上凹上1～2 cm处取2.5 cm切口，分离皮瓣后在内镜辅助下，利用常规手术器械或超声刀行甲状腺手术。该手术颈部切口小，位置低，美容效果明显优于传统手术，且术中无须气压灌注维持，减少了由于CO2弥散引起的相关并发症。Miccoli术式是目前甲状腺手术标准术式之一，该手术的运用主要受到肿瘤大小的限制。一般认为直径小于35 mm或者体积小于25 ml的甲状腺良性肿瘤或早期的乳头状癌是手术适用指征，而甲状腺炎、既往有颈部手术史、放疗史，伴有颈部淋巴结转移以及颈部粗短患者是手术禁忌。高力等［4］对手术方式及手术器械进一步进行改良。Fan等［5］总结300例该手术经验，认为Miccoli术对于甲状腺良性肿瘤是一种美观、安全可行的微创手术，通过适当延长切口可以适用于体积更大的肿瘤以及早期的分化型甲状腺癌。通过与传统开放式手术的比较显示，Miccoli术的手术时间延长，住院费用增加，而术中出血及术后引流量减少，颈部恢复活动时间明显缩短。两者术后并发症没有显著差异。

3 NOTES技术的运用

经口腔甲状腺切除手术(transoral thyroidectomy)是近几年发展起来的一项颈部手术技术，作为一种经自然腔隙的内镜手术(NOTES)，实现了真正意义上的“无疤痕”和微创。该技术最先是由德国医生Wilhelm［6-7］于2009提出，通过动物及人体尸体试验后，报道了第一例临床病例。手术经患者口腔底部正中线，分离至颈前、颈阔肌下间隙后，腔镜辅助下行甲状腺切除术。该手术真正做到体表完全无疤痕，并且由于没有损伤颈阔肌，降低了患者术后吞咽功能障碍的发生，加快了术后恢复的过程。其缺点是口底解剖结构比较复杂，对术者的技术要求较高。

德国医生Karakas［8-9］则通过沿胚胎期甲状腺下降过程的路径建立经口途径，应用单孔技术沿舌骨上缘、带状肌外侧缘进行分离，在甲状腺上极背外侧的区域建立手术空间，在充分暴露甲状腺上极、喉返神经及旁腺的基础上自上而下行甲状腺切除手术。该术式操作空间更为狭小，对手术技术及器械要求高，目前仅有两例临床报道。国内自2011起出现了将经口甲状腺切除手术运用于临床的报道。曾有5例经口入路内镜下甲状腺切除术。也有对该手术进行了改良，将口底切口移到了口腔前庭部位，建立完全经口腔前庭甲状腺切除术。

对于经口腔甲状腺手术尚存在较大争议［11-13］。部分学者认为，由于口底解剖结构复杂，相对于传统开放式手术，存在一定不确定性。临床病例尚少，该术式对于颈部血管、神经的损伤、术后对于患者言语、吞咽、口腔感觉功能等方面可能产生的影响须经临床的进一步评估。从现有的文献报道分析，该手术的并发症与传统微创手术比较没有显著的差异，但有伤口感染和局部感觉异常的报道。

4 腔镜下甲状腺手术的发展前景

传统颈部外科开放手术由于本身的创伤较小，视野暴露好，对于颈部精细结构的操作安全性更高，故对于内镜技术在此领域的应用一直存有争议。目前内镜下甲状腺切除手术的目的更偏重于美容的效果，将颈部切口转移到隐蔽区域，如腋下、乳晕等，一定程度上增加了手术的创伤。有很多研究对比了内镜下甲状腺切除和传统开放手术的疗效，认为内镜手术术中手术时间显著延长，出血量明显降低，住院费用明显增加，对手术美容效果满意度显著提高。超声刀的应用大大促进了内镜技术在颈部外科领域的应用，热传导导致喉返神经损伤的报道随着操作技术的成熟已经大为减少。相反由于内镜下细微解剖结构更易辨别，术中对于喉返神经和甲状旁腺的保护，内镜技术显得更有优势。经口甲状腺手术技术的出现，开创了一种全新的甲状腺腔镜手术路径。该技术手术创伤小，美容效果完美，术后恢复快，同现有的腔镜路径比较具有显著的优势。经口甲状腺手术虽然尚处于实验及临床应用初级阶段，但随着手术技术及手术器械的不断改进，相信该技术很快会被临床医生和患者所接收。

［1］ 康杰，樊郭伍.单孔腔镜甲状腺手术2例报告［J］.中国微创外科杂志，2010，10(6):512.

［2］ 赵霞，朱斌，路夷平，等.内镜甲状腺切除术与传统开放甲状腺切除术的对照研究［J］.重庆医学，2011，(16):1571-1576.

［3］ 戴晓江，吴良平，赵为国，等.全乳晕入路与胸乳入路腔镜双侧甲状腺手术的比较［J］.局解手术学杂志，2011，3:266-268.

［4］ 高力.改良Miccoli术式内镜甲状腺手术［J］.腹腔镜外科杂志，2011，8:583-589.

［5］ Fan Y，Guo B，Guo S，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:experience of 300 cases［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2393-2400.

［6］ Wilhelm T，Metzig A.Video.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy:first clinical experience［J］.Surg Endosc，2010，24(7):1757-1758.

［7］ Wilhelm T，Harlaar JJ，Kerver A，et al.Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rationale for trans-oral，minimal-invasive endoscopic surgical procedures:results of anatomical studies［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267(8):1285-1290.

［8］ Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A，et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery-development of a new transoral technique［J］.Surgery，2011，150(1):108-115.

［9］ Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A，et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery［J］.Surg Endosc，2010，24(6):1261-1267.

［10］ 傅锦波，陈清贵，罗晔哲，等.经口人路腔镜下甲状腺切除手术五例经验［J］.中华普通外科杂志，2012，27(4):3.

［11］ Benhidjeb T，Witzel K，Stark M，et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery:still experimental!［J］.Surg Endosc，2011，25(7):2411-2413.

［12］ Karakas E，Steinfeldt T，Gockel A，et al.Transoral parathyroid surgery-feasible!［J］.Surg Endosc，2011，25(5):1703-1705.

［13］ Miccoli P，Materazzi G，Berti P.Natural orifice surgery on the thyroid gland using totally transoral video-assisted thyroidectomy:report of the first experimental results for a new surgical method:are we going in the right direction?［J］.Surg Endosc，2010，24(4):957-958.