改良TVT-O术治疗中重度女性压力性尿失禁的长期随访

赵勇锋，章劲夫，夏 红，李怀芳，童晓文

(1.同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065;2.同济大学附属同济医院泌尿外科，上海 200065)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，是中老年女性的一种常见病和多发病，中重度SUI严重影响患者生活质量。近年来，患者和医院日益重视女性SUI的综合治疗，经闭孔经阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tapeobturator，TVT-O)是国外的主要手术方式。但全套进口器械及吊带材料价格昂贵，在我国广泛推广受限。我院童晓文教授依照TVT-O的手术原理，发明了改良TVT-O手术器械，吊带选用已经广泛应用于临床并且价格相对低廉的聚丙烯网片进行裁剪，应用于女性SUI的治疗，在取得显著疗效的基础上，明显降低了手术及材料费用，已经在全国各地广泛推广应用。各地报道手术短期疗效均较可靠，但缺乏长期随访资料，现将同济大学附属同济医院2005年3月—2006年12月就诊的58例女性中重度单纯性SUI行改良TVT-O术的病例资料进行长期疗效随访，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2005年3月—2006年12月，同济大学附属同济医院妇科门诊收治的女性中重度单纯性SUI患者共58例，患者年龄34～84岁，分析统计后平均59.78岁，主要症状为频繁发生咳嗽、喷嚏、大笑、负重及运动时尿失禁、影响生活或工作，需要使用尿垫防护。临床检查排除合并子宫中重度脱垂、阴道前后壁中重度膨出等其他盆底功能障碍性疾病，测定残余尿和膀胱容量，再进行压力性尿失禁诱发试验和指压试验，排除充溢性尿失禁和急迫性尿失禁，确诊中重度单纯性SUI。其中合并高血压病6例、2型糖尿病4例、帕金森氏病2例、脑梗后遗症2例、小脑萎缩1例、抑郁症1例，经内科会诊认为内科疾病控制良好、均无手术及麻醉禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入院后按照常规做术前检查和准备，排除手术禁忌，在静脉麻醉或鞍麻下进行手术。留置导尿管后常规消毒操作，将美国强生公司生产的一次性聚丙烯网片先行裁剪成1.2 cm×10 cm大小，两端丝线固定便于经穿刺锥引导出两侧切口，做阴道前壁尿道中段下方小切口约1.5 cm，分离两侧阴道壁至两侧耻骨降支，用自制改良TVTO用穿刺锥，自阴道前壁切口经闭孔穿出大腿内侧，将裁剪好的网片导引出皮肤切口，无张力悬吊尿道中段，调整网片至松紧适度，缝合阴道前壁切口，阴道内填塞凡士林纱卷一块，以压迫、预防伤口出血，术毕继续留置导尿管。

1.2.2 术后处理 术后6 h取出凡士林纱卷并拔除导尿管，鼓励患者饮水并尽早排尿，第一次排尿后导尿法测定残余尿，不能自行排尿者或残余尿＞100 ml者(尿潴留)再次置导尿管48 h，再次拔除导尿管后复测残余尿，所有病例残余尿＜100 ml、体温平稳、无局部疼痛、阴道活动出血及其他局部或全身感染征象后予以出院。

1.2.3 随访 术后1、3、6、12个月及每年进行问诊或电话随访，了解术后SUI治愈或好转情况，以及有无复发及局部疼痛、出血、感染、网片排异、侵蚀、外露等并发症。随访标准:(1)治愈:术后咳嗽、喷嚏、大笑、负重及运动等腹压增加情况时SUI不再不发生、不再需要尿垫防护;(2)好转:腹压增加时SUI发生频率较术前明显减少、不再需要用尿垫;(3)无效:SUI发生频率较术前无明显减少、仍需要尿垫防护;(4)复发:术后曾经一度治愈或好转，但虽时间推移，SUI再度频繁发生、仍然需要尿垫防护。

2 结 果

58例女性中重度单纯性SUI患者均进行改良TVT-O术，所用手术时间为 15～50 min，平均26 min，手术中出血20～100 ml，平均为 39 ml，拔除导尿管后55例可以自行排尿、3例不能自行排尿。55例自行排尿患者中导尿测定残余尿，其中残余尿＞100 ml者5例。这5例患者及3例不能自行排尿患者再次给予留置导尿48 h，48 h后再次拔出导尿管后均能自行排尿，且再次测定残余尿均＜100 ml，检查无局部疼痛、阴道活动出血，无局部损伤及全身感染等情况。

1年内，随访全部病例均治愈及好转、未出现无效或者复发。2年随访，有3例失去联系而失访，3例复发，复发者均再次行改良TVT-O手术，术中取出原有网片、再次植入新网片，再次手术后症状均逐步好转。3年随访时1例高龄患者死于脑血管意外，其余病例3年及以后每年随访疗效稳定，治愈46例(79.31%)，好转 8 例(13.79%)。好转病例中，4例出现了急迫性尿失禁的表现，其中3例合并高血压病，2例合并2型糖尿病，2例合并帕金森氏病，1例合并脑梗后遗症，1例合并抑郁症。各次随访均无出现局部疼痛、出血、感染、排异、网片侵蚀、外露等并发症。

3 讨 论

SUI是一种临床常见疾病和多发病，国际尿控协会将SUI定义为腹压的突然增加导致尿液不自主地从尿道外口流出［1］，其典型症状表现为在腹压增加如咳嗽、喷嚏、大笑、行走等时出现不自主漏尿。据国外报道尿失禁在成年女性的发生率约33%［2］，中国成年女性SUI患病率为18.9%，其中50～59岁女性SUI患病率最高，为28%［3］，并且其发病率随年龄的增加而增加，现已成为全球性的医学和公共卫生问题，严重影响中老年女性身心健康和日常生活，世界卫生组织将其列为世界五大慢性病之一［4］。

目前，SUI的主要病因认为是支持尿道中段的结缔组织松弛、尿道外括约肌松弛不能发挥正常作用、尿道阻力降低而发生，根据临床症状可以分为轻度、中度和重度。轻度SUI患者不影响日常生活者，可以首先考虑保守治疗，如口服药物及局部补充雌激素、生物反馈、盆底肌肉锻炼、尿道旁注射等方法，如保守治疗无效，则考虑手术治疗。中重度患者由于长期使用尿垫、衣裤上难闻的气味等因素，严重影响日常生活、工作和社交，手术治疗是首要选择。

治疗SUI的手术目的为重建下泌尿道正常解剖结构，包括加强尿道中段结缔组织的支持作用、矫正尿道膀胱颈后角和使尿道上段成为腹腔内的功能性结构等。SUI的手术治疗方法种类繁多，经阴道尿道中段悬吊术已经成为主要的手术方案，较为常用的为 TVT、TVT-O、IVS、TOT、TVT-S 等，国外文献报道其长期有效率为70%～80%［5］，以其微创和较高的长期治愈率成为最有效的方法。国内研究表明，各种术式在手术时间、术中出血、损伤、近期尿潴留、治愈率及满意度方面无统计学差异［6］。临床最为常用的为TVT-O术，国外研究表明，TVT-O手术路径为微创、有效治疗压力性尿失禁的手术路径［7］。国内经尸体解剖研究表明，该手术经闭孔操作，由内向外的穿刺路径比较稳定，不经耻骨后间隙，大大降低了经耻骨后无张力阴道吊带术的术中损伤膀胱、尿道、血管等风险［8］。此术是2003年de Leval所发明，他有超过500例的手术经验，无膀胱及尿道的损伤，亦未见其他明显并发症，1年治愈率为90%［9］。与此相似，Waltregny等随访该手术3年的治愈率为88.4%，9.3%的患者术后症状改善，总有效率为97.7%［10］。但TVT-O手术的穿刺装置一次性使用，费用高昂是导致其不能在我国尤其广大欠发达地区广泛推广的主要原因，而中重度SUI的高发人群也正在这些欠发达地区，如何降低手术费用、解决临床困难是主要难题。

童晓文教授依据TVT-O的手术原理和穿刺路径，发明了改良TVT-O手术器械，其手术过程与步骤也和TVT-O的基本相同，而所用器械可消毒循环利用，同时使用的网片，为常用的价格低廉、容易获取的聚丙烯网片，进行裁剪，从而在手术耗材上大大降低了患者费用。

手术中所用聚丙烯网片无TVT网片所含的倒刺样结构，从而使手术有可重复性。多年来，国内外临床应用于各种疝的修补，也证明其植入后的安全性十分可靠。随访中3例2年后复发的病例，再次手术时均较顺利的取出了原来植入的网片，同时再次进行改良TVT-O术，再次手术后随访症状逐渐改善，并且未发现出血、感染、排异、网片侵蚀、外露等并发症，患者满意度高。

8例好转病例术后3年随访时出现了急迫性尿失禁，国内也有研究报道经闭孔尿道中段悬吊术后膀胱过度活动(OAB)的发生［11］。本研究病例其中4例术前即合并了高血压、糖尿病、脑梗后遗症、抑郁症等内科合并症，这些病例术前可能已经存在轻度急迫性尿失禁，但未明显表现出来，术后压力性尿失禁症状改善后急迫尿失禁的症状更显突出。因此手术指征的掌握和术后疗效的解释沟通十分重要。

综上所述，改良TVT-O术治疗女性中重度SUI降低了整套进口手术方案的费用，用时短、出血少、恢复快，短期及长期随访中未见出血、感染、排异、网片侵蚀、外露等并发症，患者满意度高，短期及长期疗效均可靠。

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