用高比例预混胰岛素类似物强化治疗

患者女性，61岁

主诉

血糖增高15年。

现病史

患者15年前因口渴多饮、体重减轻于当地医院就诊，诊断为2型糖尿病。最初口服降糖药治疗，因血糖控制差，近4～5年来使用胰岛素治疗，目前用药方案为诺和灵50R早26U、晚24U，二甲双胍500mg Tid。患者血糖控制不理想，血糖波动大，空腹血糖7～8mmol/L，餐后2小时血糖10～15mmol/L。为求改善血糖控制，来院就诊。

既往史

高血压病史8年，最高血压160/90mmHg，现服用缬沙坦160mg Qd、氢氯噻嗪12.5mg Qd，血压控制在130～140/70～80mmHg；冠心病史7年，现服用单硝酸异山梨酯20mg Bid，过度劳累时有心绞痛发生，休息后可缓解。

家族史

一弟、两妹患有糖尿病。

个人史

无烟酒等不良嗜好。

体格检查

身高157cm,体重66kg，BMI 26.8kg/m2，血压140/76mmHg，心、肺、腹部及四肢查体未见明显异常体征，神经系统查体未见异常。

实验室检查

HbA1c:8.4%，血脂：TG 2.90mmol/L、TC 7.75mmol/L、LDL-C 4.52mmol/L、HDL-C 2.07mmol/L， 肝肾功能正常，尿微量白蛋白153mg/L，尿蛋白（++）；心电图示慢性冠状动脉供血不足。

入院诊断

1.2 型糖尿病 糖尿病肾病（3期）

2.高血压病2级 极高危

3.冠心病

4.高脂血症

病例特点

* 患者老年女性，伴高血压、冠心病、高脂血症等疾病。

* 平时饭量较大，饮食中碳水化合物比例偏高。饮食习惯不易改变。

* 目前方案血糖控制不理想：空腹血糖偏高、餐后血糖波动大。

治疗经过

入院后除给予降脂治疗，将胰岛素方案改为基础-餐时强化治疗以改善血糖控制，采用门冬胰岛素三餐前注射和地特胰岛素睡前注射，两周后胰岛素用量调整为门冬胰岛素早8U、午8U、晚8U，地特胰岛素22U，空腹血糖控制在7～8mmolL，餐后2小时血糖控制在9～10mmol/L。因患者提出需要用两种注射笔和两种胰岛素，每天注射4次，太过麻烦，出院时将治疗方案改为门冬胰岛素50早20U，晚20U，根据血糖监测情况调整胰岛素治疗方案（见表1），口服降糖药保留二甲双胍500mg Tid。三周后患者空腹及三餐后2小时血糖均控制达标，未发生低血糖事件。

治疗心得

应患者要求减少每日胰岛素注射次数，将胰岛素治疗方案改为门冬胰岛素50每2次后，不仅减少了注射次数，而且只需一种胰岛素和一种注射装置，即可同时满足基础胰岛素和餐时胰岛素的需求。考虑到患者的饮食习惯难以改变，餐后血糖较高，而且在运用4针强化治疗胰岛素治疗的餐时和基础胰岛素比例约为1∶1，因此选择高比例的预混制剂门冬胰岛素50更符合患者对餐时和基础胰岛素的需求。按照四针强化胰岛素总量46U的80%，约40U，起始门冬胰岛素50，按照早晚餐前1∶1的比例，分别为20U,20U，根据血糖调整剂量。治疗中发现午餐后血糖偏高，加用诺和龙1mg午餐前口服。治疗3周后，患者的空腹血糖及三餐后2小时血糖水平与三短一长的方案相似，达到了预设的血糖控制目标值，证明门冬胰岛素50每日2次与三短一长的基础-餐时强化治疗方案在降糖的有效性上相当。从每日四针注射改为2针注射，减少了病人的痛苦和恐惧心理。总之，门冬胰岛素50每日2次治疗方案从有效性、安全性、依从性上都是很好的强化治疗选择。

问题

1）门冬胰岛素50每日两次治疗具有哪些优势：

A.基础/餐时胰岛素混合比例为 1∶1，与胰岛素皮下持续输注(CSII)或内源性胰岛素分泌比例相似

B.治疗方案简约方便，治疗依从性更高

C.能够更好地控制餐后血糖，更适合于餐后血糖较高的患者

D.以上均是

2）相比于人胰岛素50R，门冬胰岛素50有哪些优势：

A.餐前即刻注射，无需餐前等待

B.起效和达峰更快，对餐后血糖控制效果更好

C.峰浓度回落更快，低血糖风险更低

D.以上均是

答案提交截止日期为2014年1月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第1期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。