营养治疗应重“宏观”而轻“微观”

塔克

来自美国糖尿病协会（ADA）的新的营养指南把焦点放在了饮食习惯和患者偏好的宏观层面，而不是给出特定的饮食处方。

事实上，该指南的作者们有意避免使用“饮食（diet）”这个词。该指南的首席作者Alison Evert（美国华盛顿大学医学中心）指出，纵观该文件，我们使用的是“饮食计划（eating plans）”或“饮食习惯（eating patterns）”，而不是“饮食（diet）”。我们希望能够与患者共同努力，帮助他们达到个体化的健康目标。这其中，各种饮食习惯都会有帮助，而病人更容易去遵循医生或营养师告诉他们的饮食计划。

这项新的循证共识声明《糖尿病成人营养治疗建议》回顾了流行的一些饮食计划的有关证据，其中包括地中海饮食、素食、低脂饮食、低碳水化合物饮食、DASH饮食，但并没有建议某个特别的饮食计划。

声明指出，在建议患者从一种饮食习惯转变为另一种饮食习惯时，应考虑其个人偏好（如，传统，文化，宗教信仰，健康信念与目标，经济条件）和代谢目标。

同时，在诊断糖尿病之后，建议尽早将其转诊至注册营养师进行营养治疗，这一点非常重要。从已有的研究结果中可以看到，当患者在被诊断为糖尿病后很快就诊于营养师，营养治疗会更加有效。不幸的是，转诊经常被延误，有时候甚至被推迟数年。

新指南的两大变化

新共识替代了2008年ADA发布的《糖尿病营养建议与干预》。除了饮食计划章节引人注目之外，新共识还包括了其他一些新鲜内容，如指导如何协调食物与不同类型口服降糖药和不同胰岛素方案。

1）优先话题推荐

在共识的后面还有一个名为“优先话题摘要（Summary of priority topics）”的表格，为的是帮助时间有限的临床工作者。由于营养治疗是糖尿病管理中的一个核心内容，如果临床医生没有充分的时间和患者讨论生活方式干预的话题，可以参考表格中给出的基于循证证据的谈话要点。

这其中包括，向患者强调食量控制是减轻体重和保持的重要方法，确保其了解哪些食物含有碳水化合物。对于碳水化合物，共识建议患者选择富含营养、高膳食纤维的食物，避免添加了钠、脂肪和糖的加工食物。新指南还首次专门呼吁避免含糖饮料（SSBs）的摄入。

2）宏量营养素新原则

相比于2008年指南，新指南没有建议每日热量中碳水化合物、脂肪和蛋白质的特定比例，而是指出，宏量营养素的比例分配应基于对患者当前饮食习惯、偏好和目标的个体化评估。

在很多地区的糖尿病饮食治疗中，低碳水化合物和低血糖指数的饮食习惯很流行。不过，指南委员会在尽可能全面的回顾了已有证据后，并未专门推荐某一特定的饮食习惯。例如，大量关于低碳水化合物饮食的研究由于高退出率而无法达到推荐标准。

对于其他宏量营养素，共识建议用含不饱和脂肪（液态油）的食物来替代反式脂肪或饱和脂肪含量高的食物，较瘦的蛋白质来源和肉类替代品是首选。

3）钠推荐摄入量放宽

相比于2008年指南，新指南还有一个变化，即对钠摄入量的上限定为2300毫克/日，和普通人群相同。不过，对于糖尿病合并高血压的患者，建议采用个体化的钠摄入量目标。此前的指南建议所有糖尿病患者钠摄入量控制在2000毫克/日以下，而研究结果并不支持糖尿病患者采取更低的钠摄入量推荐标准。

新共识同时也建议糖尿病患者应避免使用任何特定的维生素或矿物质补充剂或草药。

类似地，证据也不支持糖尿病患者将使用ω-3补充剂作为预防或治疗心血管疾病的方法。在健康饮食的基础上，使用药物剂量的营养补充剂是否能够带来更多获益，目前仍不清楚。不幸的是，来自小样本的临床和动物试验的结果经常被外推至临床实践。今后需要进行设计良好的临床试验来证实其有效性。

未充分利用的治疗

营养治疗已经显示出了节省费用和改善血糖控制的能力，但是在临床上却未得到充分的利用。营养治疗在临床治疗中常常未能获得它应当享有的优先地位，因为对于医生来说，开一个药物处方远比和患者讨论饮食习惯来得容易。希望新指南能够让临床医务工作者更多的关注饮食治疗在糖尿病管理中的重要作用。