宋乃光教授银翘散治疗外感风温高热经验

2013-08-15李铮

中国中医药现代远程教育 2013年18期

关键词：银翘散风温生石膏

李铮

宋乃光教授银翘散治疗外感风温高热经验

李铮

（北京中医药大学第二临床医学院，北京100078）

外感病；风温；高热；银翘散加减

外感风温高热是感受风温邪气引起的以高热为主症，体温高于39℃的疾病，是临床常见的急症之一。因禀赋、年龄、性别、邪气轻重、调治是否得当等的不同，临床表现也有所差异。作为急症，患者往往先自服解热镇痛药、抗生素、中成药或输液等，而体温数日不退者屡见不鲜。宋乃光老师研究温病数十年，对外感风温高热的论治有独到的见解，笔者有幸聆听宋老师的教诲。在治疗时着重清透结合、疏利少阳、驱邪为主，选用银翘散加减，取得一定的疗效。下面以简要叙述并附医案以说明之。

1 透法为要清透结合

《素问·六元正纪大论》有 “火郁发之”，提出火郁的治疗大法。叶天士在《温热论》提出 “入营犹可透热转气”，易知叶氏十分强调透邪的重要性。李士懋在《温病求索》一书中指出，温病的实质为郁热。外感风温高热由感受外来的风温邪气，邪郁肺卫，郁而不解，入里化热，或由素体阳盛，复感风温邪气等引起。邪在肺卫时，发热不甚，宜轻清宣肺透邪，使邪从表出。方用吴鞠通创制的辛凉平剂银翘散。然而病至高热，面赤，鼻气热，口渴甚时，邪热已入阳明。手足阳明经行于面，面赤正是阳明热盛之征，阳明经为多气多血之经，阳明热盛故出现全身高热不退，鼻气热，口燥渴。银翘散辛凉宣透之力甚，清热之力不足。治疗时在银翘散基础上重加生石膏以大彻阳明之热，以清透结合。张锡纯《医学衷中参西录》认为 “石膏之退热，逐热外出”，“服后其寒凉之力俱随发表之力外出，而毫无汁浆留中以伤脾胃”。生石膏其性虽寒，但其味辛，配伍轻清透散之银翘散则无寒凉冰伏之弊并使邪热透由气分透出卫分而解。

2 重视少阳疏利经气

少阳为枢，居半表半里之间。邪气由表及里或由里出表，往往经由少阳。外感风温高热，亦会出现食欲不振，颌下淋巴结肿大、口苦、咽干、咽痛、目赤、少阳头侧疼痛。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”“默默不欲饮食”，这些正是少阳经病的表现。故治疗时常常在上方基础上加入柴胡、黄芩、青蒿等疏利少阳经气，以开少阳之枢机，使邪气易于由少阳透出卫分而解。

3 高热之盛驱邪为主

《金匮要略》第十五条，“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，明确提出治疗要分清缓急轻重。尤其当温病高热之时，正邪交争剧烈之际，更要以驱邪为主。温病最伤人阴液，若患者平素阴虚，或气阴两虚，在高热之时，本虚更显时，亦当以驱邪为主，若此时补阴，不唯有敛邪之弊，而且由于有形阴液难以速生，补阴无异于抱薪救火。故宋师曾强调要注意驱邪与扶正的时机，病至于此，不可妄用补阴之法，如麦冬、太子参、石斛、生地黄等。

4 医案举例

李某，男，21岁，学生，2010年11月26日初诊。患者平素常低热，周身不适，复外感风寒。一周之前经他医诊治，与补中益气汤加减七剂，服后身热不适，体温37.3℃。未及七剂则出现高热，伴寒战，无汗，咽喉肿痛，口渴甚。3天前就诊于某三甲医院，查血白粒细胞总数12×1012／L，输抗生素3天后高热仍持续不退，遂来就诊。刻下症：高热，无汗，伴寒战，体温＞39℃，头痛，面赤，鼻气热，咳嗽，咽喉肿痛，口唇干燥，烦渴引饮，大便干燥，舌红，苔白稍剥，脉浮数大。查：颌下淋巴结肿大，咽红。辨证属外感风温，卫气同病。治以辛凉疏卫，清热解毒，疏利少阳。方药：金银花15g，连翘15g，淡豆豉10g，薄荷10g（后下），荆芥10g，板蓝根15g，桔梗10g，僵蚕10g，柴胡10g，葛根12g，黄芩10g，芦根30g，生石膏30g，青蒿10g，杏仁10g，竹叶10g，紫菀10g，生甘草6g。6付，水煎服。嘱清淡饮食，注意休息。2010年12月1日复诊，诉药后1日即汗出高热退，但仍畏寒，咳嗽，咽喉肿痛，口干渴欲饮出高热退，但仍恶寒，咳嗽，咽喉肿痛，口干渴欲引。与银翘散散加柴胡、黄芩去生石膏加防风等善后，7付。药尽痊愈。

分析：该患者就诊之时，正值冬季，为风温的好发季节。患者平素常低热，周身不适，属阴虚体质。在复感风寒之后，有表证当先解表，而误用补中益气汤，本已阴虚，又误用温药，致使阴液更伤，出现高热等一系列症状，诊断为风温无疑。患者尚有恶寒、无汗等表闭之象，表证仍未解，脉象浮数，说明邪热仍有透达之机，因势利导，不宜苦寒直折，故方用银翘散去牛蒡子加生石膏以解表透热，青蒿、柴胡、黄芩以开少阳之枢，疏利少阳经气，透邪外出，板蓝根、僵蚕、杏仁、紫菀以解毒利咽止咳，葛根清热生津。值得注意的是，患者舌象略有剥脱，为气阴不足之证，而此时正当邪热亢盛，正邪剧烈交争之时，当驱邪为主，切忌补之。再诊时，患者诉高热退，仍畏寒，咳嗽，咽喉肿痛，口干渴欲引，表证仍未解，肺气失宣，阴大伤而未复，仍以解表宣肺，清热解毒，疏利少阳，待热清则阴液自复，病即向愈。