益气活血法治疗糖尿病肾病水肿的体会

叶 钊

（湖北省黄石市中医院肾内科，黄石435000）

益气活血法治疗糖尿病肾病水肿的体会

叶 钊

（湖北省黄石市中医院肾内科，黄石435000）

糖尿病肾病；水肿；益气活血法

糖尿病肾病中医可归属为消渴，水肿，眩晕，虚劳等病症范畴。本病形成多由先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚湿本病的发生基础，加之长期的不良精神刺激，气郁化火，或过食肥甘厚味辛辣刺激食物为主，其病理性质，以燥热内生，水湿潴留，湿浊内蕴为标实，以气阴两虚，精气亏耗，阴阳两虚为本虚，总属本虚标实，临床多虚实互见。一般初期为肺胃阴虚燥热、肺脾气虚，日久生化之源不足，先天之本无所充养，加之肾元禀赋素亏，气随液耗，形成肾之气阴两虚，且伴有“瘀积湿盛”病变累及于肾，肾络受损，发为糖尿病肾病。

临床观察表明：糖尿病肾病患者存在中医血瘀证，血管病变与微循环异常是血瘀证的基本症候之一，也是糖尿病肾病血瘀证重要的病理基础［1］。全身血瘀证与肾组织局部血瘀证并存，瘀血滞于脉中、“血不利则为水”、水液积于脉外，加之消渴病日久，与机体水液输布、运行、排泄关系最密切的肺、脾、肾三脏皆虚，水道不通、水湿停积、湿浊蕴积体内，溢于肌肤，临床出现水肿。《圣济总录》记载：“消渴病多转变，病久不愈，能为水肿”，“消渴病就，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿。”水肿是糖尿病肾病的常见症状，是由肺脾肾三焦功能失常，肺不能宣发布达水津，脾不能运化升散水湿，肾不能气化开合水液，三焦不能循环周流水汽，以致水湿内停，外充肌肤，内廓胸胁。诚如张景岳所云：“凡水肿病乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺。水唯畏土，故其制在脾。今肺虚而不能化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”糖尿病肾病久延不愈，脾肾虚衰，水湿脾运肾化，乃停积体内，则色灰暗或萎黄，病以身半以下为重。然人之气血相互关联，并相互依存，《难经本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”。唐容川氏所谓“瘀血化水，亦发水肿”之血瘀导致的水肿，肺脾肾气虚则气化功能失常，内生水湿，湿浊之邪内蕴日久，气血运行不畅，血行迟滞而成瘀［2］。络津外渗，溢于肌肤，或津液不能渗回脉中，从而聚于脉外而引起水肿。其病理经过了水病及血，血病及水，以致血瘀互结之过程。

糖尿病肾病的病理特征是微血管基底膜增厚，微血管瘤形成和微循环障碍，符合中医“久病入络”学说［3］。王清任说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”所以瘀血不祛，肾气难复，故其治法仅宣肺行水，健脾运水以及补肾化水者，水肿久延不愈，从肺脾肾三脏施治难以收效者。消渴肾是由五脏阴液虚极所致的经络血行滞涩［4］，治法必益气养阴，活血化瘀。

益气活血法是将补气和活血化瘀两大治疗法则相结合，在治疗中既重视气虚，亦不忘血瘀，瘀由虚生，瘀阻肾络，立足气虚血瘀这一根本，同时兼顾气滞，血虚，水湿，浊毒等兼杂之症，力求调整机体气血阴阳之平衡。参考糖尿病肾病西医病程与临床分期，我们运用此法在临床3期或4期，早中期以益气为主，兼以化瘀，中后

期以化瘀为主，兼以补气。基本处方：黄芪、太子参、山药、茯苓、丹参、红花、川芎、泽兰、益母草。

病案举例：例1 患者，男，53岁。糖尿病病史15余年，发现高血压10年，长期服用二甲双胍、达美康等降糖药物治疗及洛丁新控制血压，空腹血糖维持在7～10mmol／L，血压在正常范围。3个月前发现小便泡沫增多，未重视，2周前出现双下肢浮肿，纳可，大便日1次，诊见：精神不振，腰酸乏力，小便尚多，双下肢浮肿，舌苔薄质暗红，脉细弱。Bp130／80mmHg，24h尿蛋白定量1.5g，空腹血糖10.2mmol／L，血尿素氮6.5mmol／L，血肌酐96umol／L。西医诊断：糖尿病肾病4期；中医诊断：消渴病肾病，证属气阴亏虚，瘀浊蕴阻。治以益气养阴，活血化瘀泄浊。处方：黄芪30g，党参15g，山药10g，土茯苓20g，山萸肉10g，制首乌10g，女贞子15g，旱莲草15g，桃仁10g，红花10g，当归10g，泽兰10g，川芎10g，枸杞10g。二诊：经上方内服1月，症状好转，浮肿渐消退，舌质较红，脉细有力。24H尿蛋白定量0.8g，上方去女贞子、旱莲草，加土鳖虫6g，水蛭6g。此后上方随症加减连服半年，24h尿蛋白定量维持在0.5g左右，肾功能正常。

例2 患者，男，59岁。糖尿病史10年，口服药物治疗，血糖控制不稳定。半年前见全身乏力、口干、午后则双下肢浮肿，查空腹血糖10.3mmol／L，餐后2小时血糖15.7mmol／L，尿蛋白3＋，24h尿蛋白定量1.2g血肌酐160umol／L，血尿素氮12.9mmol／L，诊断为糖尿病肾病。曾服用利尿剂4周，初期服用后水肿渐消，次日久站立后旋即复肿，久服利尿剂后浮肿则不见消退。诊见倦怠乏力，口干咽燥，手足心热，腰膝酸软，小便短少，双下肢浮肿，四肢冰凉，舌质暗红，边有齿痕，苔白，脉象细数。西医诊断：①糖尿病肾病4期。②慢性肾衰竭（肾功能衰竭期）；中医诊断：消渴病肾病，证属气阴两虚兼血瘀，治以益气养阴，活血化瘀。处方：黄芪30，太子参30g，山药15g，生地黄15g，山萸肉12g，茯苓15g，麦冬15g，葛根15g，五味子12g，泽兰12g，红花12g，益母草20g；并予降压、降糖、抗凝及中药保留灌肠等治疗。随证加减治疗2月余，双下肢水肿消退，腰痛好转，空腹血糖6.8mmol／L，餐后8.6mmol／L，尿蛋白＋，24h尿蛋白定量0.3g血肌酐150umol／L血尿素氮9.5mmol／L，患者一般情况好转，病情稳定。

［1］李锋，李晓苗．化瘀利水法治疗糖尿病肾病中医临床机制分析［J］．中国中西医结合肾病杂志，2005，11（6）：673-674．

［2］钟丹，杨霓芝．杨霓芝教授运用益气活血法治疗慢性肾脏病的经验［J］．中国中西医结合肾病杂志，2005，11（6）：624-625．

［3］薛国忠，戴恩来．刘厚宝教授治疗糖尿病肾病经验［J］．中国中西医结合肾病杂志，2007，8（6）：314-315．

［4］路建饶，王新华．叶景华教授对糖尿病肾病的认识及用药经验［J］．中国中西医结合肾病杂志，2012，13（11）：944-945．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.098

1672-2779（2013）-15-0143-02

张文娟

2013-05-22）